Медицина. Сестринское дело.
На сайте вы узнаете все о сестринском деле, уходе, манипуляциях
Алгоритм и Техника измерения АД.
Техника измерения АД.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, постовой температурный лист, ручка.
Алгоритм выполнения манипуляции:
1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход манипуляции, получить его согласие.
2.Вымыть, осушить руки.
3.Приготовить все необходимое.
4.Усадить пациента к столу или придать удобное положение, лежа на спине.
5.Уложить руку пациента в разогнутом положении, ладонью вверх.
6.Подложить под локоть сжатую в кулак кисть его свободной руки или полотенце, свернутое в валик.
7.Освободить плечо пациента от рукава одежды.
8.Наложить манжету тонометра на обнаженное плечо на 2-3 см выше локтевого сгиба (на уровне сердца) так, чтобы между ней и плечом проходил 1-2 пальца.
9.Трубки манжеты направить вниз.
10.Проверить положение стрелки тонометра (должна совпадать с «0» отметкой), расположить его на уровне глаз.
- Пропальпировать пульс в локтевой ямке на плечевой или лучевой артерии.
12.Приложить на место пульсации артерии фонендоскоп, слегка прижимая.
13.Закрыть вентиль на грушевидном баллоне тонометра.
14.Нагнетать в манжету воздух (сжимая грушевидный баллон), пока давление в манжете по показаниям манометра не превысит на 20-30 мм. рт. ст. тот уровень, при котором перестает определяться (выслушиваться) пульсация артерии.
15.Открыть вентиль грушевидного баллона и с постоянной скоростью 2-3 мм рт. ст выпускать воздух из манжеты, одновременно выслушивать фонендоскопом тоны (шумы) Короткова.
16.Отметить показания манометра в момент появления первых последовательных тонов – это соответствует величине систолического артериального давления.
17.Выпускать далее с той же скоростью воздух из манжеты, выслушивать ослабевающие тоны Короткова.
18.Отметить момент исчезновения (а не их приглушения) тонов Короткова – это соответствует величине диастолического артериального давления.
19.Выпускать воздух из манжеты, выслушивая тоны Короткова, до уровня давления в манжете равному «0».
20.Дать возможность пациенту отдохнуть 1-2 мин.
21.Измерить артериальное давление повторно.
22.Снять манжету, придать пациенту удобное положение (сидя или лежа).
23.Записать полученные данные в постовой температурный лист (дробью), сообщить их пациенту.
Источник
Алгоритм измерения артериального давления
(не должно превышать 140/90 мм. рт. ст.)
Подготовить:
— установить с пациентом доверительное отношение, объяснить механизм проведения процедуры и получить согласие на ее проведение;
— ватные шарики или салфетки;
— емкость с дезинфицирующим раствором и контейнер для мусора.
Действие:
— вымыть (гигиенический уровень), осушить руки и надеть перчатки;
— попросить пациента лечь (сесть), освободить руку от одежды и уложить ее в разогнутом положении (под локоть можно положить сжатый кулак кисти свободной руки или валик);
— на обнаженное плечо пациента наложить манжету на 2 – 3 сантиметра выше локтевого сгиба;
— вставить фонендоскоп в уши и одной рукой поставить мембрану фонендоскопа на область локтевого сгиба (место нахождения плечевой артерии);
— проверить положение стрелки манометра относительно «0» шкалы и другой рукой закрыть вентиль «груши», повернув его вправо;
— этой же рукой нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации на лучевой артерии и на 20-30 мм. рт. ст. выше предполагаемого АД;
— выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм. рт. ст. в 1 секунду, повернув вентиль влево;
— отметить цифру появления первого удара пульса на шкале манометра соответствующую систолическому давлению;
— продолжая выпускать воздух из манжеты отметить полное исчезновение пульсовой волны, что на шкале манометра соответствует диастолическому давлению;
— выпустить весь воздух из манжетки и повторить всю процедуру через 2 минуты;
— сообщить пациенту полученные результаты измерения;
— протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом и опустить её в контейнер;
— снять перчатки и опустить их в контейнер;
— вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки;
— полученные данные округлить и записать в виде дроби в медицинскую документацию.
Внимание:
— Во время первого измерения необходимо измерить артериальное давление на обеих руках.
— Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2-х минут.
— При выявлении устойчивой значительной асимметрии давления на руках (более 10 мм рт. ст. для систолического и 5 мм рт. ст. для диастолического), все последующие измерения проводятся на руке с более высокими цифрами.
— Измерение давления желательно проводить, на «нерабочей» руке.
— Давления можно измерять на бедре у пациентов молодого возраста, при отсутствии верхних конечностей специальной манжетой.
— Для детей до 18 лет манжета тонометра должна соответствовать возрасту.
— Не следует измерять давление на руке на стороне произведенной мастэктомии, парализованной руке, и руке где стоит игла для внутривенного вливания.
Источник
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Цель: определение показателей артериального давления и оценка результатов исследования, определение функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы.
Показания: наблюдение за состоянием пациента.
озможные осложнения: болезненные ощущения в конечности при длительном сдавлении артерии.
Приготовьте: тонометр, фонендоскоп, бумагу, ручку, температурный лист.
Алгоритм действия:
1. Объясните пациенту цель процедуры, выясните, проводилась ли такая процедура ранее, какие были результаты, знает ли пациент, как надо себя вести, какие могут быть ощущения.
2. Придайте пациенту удобное положение сидя или лежа в спокойной, расслабленной позе, рука пациента лежит в разогнутом положении (ладонью вверх) на одном уровне с аппаратом.
Артериальное давление обычно измеряют 1 — 2 раза с промежутками 2-4 минуты.
3. Наложите манжетку тонометра на обнажённое плечо пациента на 2-3 см. выше локтевого сгиба на уровне его сердца так, чтобы между ними проходил один
: ‘ палец; плотно закрепите без сдавления мягких тканей манжетку на плече при помощи застежки (крючок, липкая лента).
!І4. Соедините манометр с манжеткой, укрепив его на манжетке, проверьте положение стрелки (столбика ртути) относительно нулевой отметки шкалы.
5. Определите пульс на локтевой артерии в области локтевой ямки, установив на это место фонендоскоп (давление головки фонендоскопа должно быть умеренным, иначе данные будут искажены).
6. Закройте вентиль на груше и накачивайте баллончиком воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии и до показаний манометра выше нормы (или у данного пациента) на 20 — 30 мм.рт.ст.
7. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки, следите за скоростью опускания столбика или движения стрелки — показатели могут меняться со скоростью 2 мм.рт.ст./с; одновременно внимательно выслушивайте тоны на артерии и следите за показаниями манометра.
8. Отметьте показания манометра в момент появления первых звуков (тонов) (величина артериального давления в момент сердечного сокращения —
‘ систолическое АД) и в момент исчезновения тонов (артериальное давление в момент расслабления сердца — диастолическое АД); выпустите воздух из
9. Снимите манжетку тонометра с руки пациента, уложите в чехол.
10. Данные запишите в виде цифровой записи в листе наблюдения в виде дроби (в числителе — систолическое давление, в знаменателе — диастолическое) и температурном листе.
11. Повторите процедуру, сравните полученные данные.
12. Продезинфицируйте головку фонендоскопа методом 2-х кратного протирания 70% спиртом.
13. Сообщите пациенту результат измерения АД.
Примечание:
— Артериальное давление измеряют на обеих руках, полученные цифры сравнивают.
— Артериальное давление может измерять сам пациент, обучите его правилам измерения давления и интерпретации полученных данных.
— Нормальное АД 120/80 мм.рт.ст., 130/85 мм.рт.ст.
— Артериальная гипотензия 90/60 мм.рт.ст.
— Артериальная гипертензия 140/90 мм.рт.ст.
ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ
Цель: оценка состояния пациента.
Показание: оценка функционального состояния органов дыхания.
Приготовьте: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручку с синим стержнем.
Алгоритм действия:
1. Объясните пациенту ход процедуры, получите его согласие.
2. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне.
3. Придайте пациенту удобное положение (лежа). Вам необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки и живота.
4. Одной рукой возьмите руку пациента так, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы отвлечь его внимание.
5. Положите свою и пациента руку на грудь (при грудном типе дыхания) или на эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента.
6. Подсчитайте число дыхательных движений за одну минуту, пользуясь секундомером (вдох и выдох — это одно дыхательное движение).
7. Оцените частоту дыхательных движений.
8. Объясните пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений, сообщите результаты.
9. Вымойте и осушите руки.
10. Зарегистрируйте данные в температурном листе.
Примечание:
— подсчет частоты дыхательных движений проводится незаметно для пациента;
число дыхательных движений за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД);
— у здорового взрослого человека норма частоты дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту;
— ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4;
— при повышении Т° тела на 1°С ЧДД учащается на 4 дыхательных движения;
— брадипноэ — редкое дыхание с частотой менее 16 в 1 минуту;
— тахипноэ — учащенное дыхание с частотой более 20 в 1 минуту.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И УЧЕТ ВОДНОГО БАЛАНСА.
Цель: определение скрытых отеков, контроль за их динамикой и эффективности применения диуретиков.
Приготовьте: мерную стеклянную градуированную емкость для жидкости и для сбора мочи объемом 3 л., 0,5 л., лист учета водного баланса, ручку, температурный лист.
Алгоритм действия:
1. Выделите пациенту мерные емкости для питья и для сбора мочи.
2. Объясните пациенту цель и технику выполнения процедуры. Пациент должен в течение суток собирать мочу в емкость объемом 3 литра и одновременно вести учет количества выпитой и введенной жидкости.
3. Объясните пациенту о необходимости соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима.
4. Дайте подробную информацию пациенту о порядке записей в листе учета водного баланса. Убедитесь в умении заполнять лист.
5. Объясните пациенту, что в 6°° часов утра необходимо выпустить мочу в унитаз.
6. Последующие порции мочи в течение суток собирайте в 3 л. градуированную емкость до 6°° часов утра следующего дня включительно.
7. Определите в мерной емкости общее количество мочи. Эго будет суточный диурез.
8. Запишите количество выделенной жидкости в листе учета.
Выделенная жидкость
| Время выделения мочи | Количество выделенной мочи в мл. (диурез) |
| Всего: |
9. Зафиксируйте количество выпитой и введенной жидкости в организм в листе учета.
Введенная жидкость
| Время приема или введения жидкости | Количество выпитой и введенной жидкости |
| Всего: |
10. В 6°° часов утра следующего дня пациент сдает лист учета медсестре.
Разница между количеством выпитой жидкости и суточным количеством мочи составляет величину водного баланса организма.
— Убедиться, что пациент сможет провести учет жидкости.
— . Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до
— Рассказать пациенту какое количество жидкости должно выделиться с мочой в норме.
— Объяснить пациенту примерное процентное содержание воды в продуктах , питания для облегчения учета введенной жидкости (учитывается не только
содержание воды в пище, но и введенные парентеральные растворы).
— Твердые продукты питания могут содержать от 60 до 80% воды.
— Учету количества выделенной жидкости подвергаются не только моча, но и
— Медсестра высчитывает количество введенной и выведенной мочи за сутки.
— Определяется процент выведения жидкости (80% — нормальное количество выведения жидкости).
Процент выведения = количество выведенной мочи х 100
количество введенной жидкости
— Произвести расчет учета водного баланса по следующей формуле: общее количество выделенной мочи за сутки умножить на 0,8 (80%) = количеству мочи, которое должно выделиться в норме.
— Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости в норме.
— Водный баланс считается отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано.
Водный баланс считается положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.
— Сделать записи в листе учета водного баланса и оценить его.
Оценка результата:
80% — 5-10% — норма выведения (-10-15% — в жаркое время года; +10-15% — в холодное время;
положительный водный баланс (>90%) свидетельствует об эффективности лечения и схождения отеков (реакция на диуретики или разгрузочные диеты);
— отрицательный водный баланс (
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-19; Нарушение авторского права страницы
Источник