Антихолинэстеразное средство для лечения глаукомы
Антихолинэстеразные средства (ингибиторы холинэстеразы)
Нарушают действие фермента ацетилхолинэстеразы, который разрушает ацетилхолин в синаптической щели. Это приводит к накоплению ацетилхолина и удлинению его действия.
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ ОБРАТИМОГО ДЕЙСТВИЯ:
Прозерин, Галантамина бромид, Физостигмина салицилат
Связывают фермент на несколько часов, после чего фермент снова начинает действовать.
Фосфакол, Армии, Пирофос, Хлорофтальм
Применяются только местно — для лечения глаукомы.
Навсегда выключают фермент и их действие прекращается только когда синтезируется новая молекула фермента (через 24-48 часов).
Препараты необратимого действия предпочтительней, более стабильный эффект.
Применяют также физостигмин.
Галантамин оказывает раздражающее действие и вызывает отек конъюнктивы.
Антихолинэстеразные средства влияют на глаз следующим образом:
1. Вызывают сужение зрачков (миоз).
Это связано с опосредованным возбуждением М-холинорецепторов круговой мышцы радужки и сокращением этой мышцы.
2. Снижают внутриглазное давление.
Это результат миоза. Радужка становится тоньше, раскрываются углы передней камеры глаза, улучшается отток внутриглазной жидкости через фонтановы пространства в шлеммов канал.
3. Вызывают спазм аккомодации.
За счет стимуляции М-холинорецепторов ресничной мышцы. Ее сокращение расслабляет циннову связку, увеличивается кривизна хрусталика. Глаз устанавливается на ближнюю точку видения.
Физостигмин и галантамин хорошо проникают через ГЭБ и являются препаратами выбора при поражениях ЦНС (травмы, инсульты, полиомиелит) при остаточных явлениях, обусловленных стойким торможением в ЦНС.
Прозерин, оксазил плохо проникают в ЦНС.
Используют при послеоперационных атониях.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Предпочтительнее препараты необратимого действия. Можно применять физостигмин 0,25-1% раствор вызывает сильное снижение внутриглазного давления, чаще применяют при острой глаукоме когда пилокарпин недостаточно эффективен.
Прозерин подкожно дробно по 0,3 мл 0,5% раствор через 30 мин до появления перистальтики. Дистигмин (убретид) действует более длительно. Внутримышечно, внутрь 1 раз в сутки.
3. Миастения, периферические параличи.
Предпочтительны препараты плохо проникающие через ГЭБ — прозерин, оксазил.
4. Болезнь Альцгеймера.
Бронхиальная астма, заболевания сердца с нарушением проводимости.
ОТРАВЛЕНИЕ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
Наиболее часто наблюдается при применении бытовых инсектицидов (фосфорорганических соединений=ФОС. хлорофос, карбофос, дихлофос). К ФОС относятся также фунгициды, гербициды, дефолианты).
ФОС быстро всасываются при любых путях введения (в том числе при накожном нанесении) вследствие липофильности. Связано с накоплением в организме высоких концентраций ацетилхолина.
Преобладают симптомы возбуждения М-холинорецепторов (миоз, саливация, потливость, рвота, диарея). Наибольшая угроза — бронхоспазм с отеком легких.
МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ:
1.Удаление ФОС с мест введения.
Кожный покров или слизистые промываются 5% раствором натрия гидрокарбоната.
2. При попадании в пищеварительный тракт: промывание желудка
адсорбирующие слабительные форсированный диурез гемосорбция гемодиализ.
3. Самый надежный антидот — атропин (М-холиноблокаторы).
4. Применяют реактиваторы холинэстеразы.
Это соединения, содержащие в молекуле оксимную группу (-NOH): дипироксим изонитрозин
Антихолинэстеразные средства.
Н-холиномиметики.
М-холиномиметики.
Холинопозитивные средства.
Механизм действия. Непосредственно стимулируют М-холинорецепторы и воспроизводят эффекты возбуждения парасимпатической нервной системы (см. таблицу).
Пилокарпин – препарат высоко токсичен, поэтому применяется только в глазной практике для лечения глаукомы. При закапывании в глаз вызывает сужение зрачка, увеличение кривизны хрусталика и таким образом улучшает отток внутриглазной жидкости, что приводит к снижению внутриглазного давления. Побочный эффект – спазм аккомодации (искусственная близорукость). Входит в состав комбинированных препаратов для лечения глаукомы «Пилпрен», «Фотил», «Фотил форте», «Проксифелин» .
Ацеклидин – менее токсичен, чем пилокарпин, поэтому может применяться не только местно при глаукоме, но и подкожно при атонии кишечника и мочевого пузыря, т.к. при парентеральном применении повышает тонус и усиливает перистальтику этих органов. Побочные эффекты. спазм аккомодации, брадикардия, гипотония, бронхоспазм, боли в животе, слюнотечение и др. Противопоказания. бронхиальная астма, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, язвенная болезнь, желудочно-кишечные кровотечения, беременность. Аналогом данного препарата является препарат Цизаприд .
Механизм действия. При внутривенном применении стимулируют Н-холинорецепторы синокаротидной зоны и рефлекторно стимулируют дыхательный центр продолговатого мозга. Незначительно стимулируют Н-холинорецепторы мозгового вещества надпочечников, стимулируя выработку адреналина, и повышают артериальное давление.
Лобелин, Цитизин (Цититон) – применяются в/в медленно при остановке дыхания, связанной с утоплением, удушением, инородными телами дыхательных путей, асфиксией новорожденных, отравлением угарным газом, электротравме и других ситуациях, при которых сохранена рефлекторная возбудимость дыхательного центра.
По химическому строению являются малотоксичными аналогами никотина, поэтому могут облегчать состояние пациентов, решивших отказаться от курения. Входят в состав таблеток «Лобесил» и «Табекс». Аналогичным действием обладают препараты Анабазин, «Гамибазин», «Никотинел», «Никоретто» .
М,Н-холиномиметики оказывают кратковременное действие, поэтому практического применения в настоящее время не имеют.
Механизм действия. Блокируют фермент ацетилхолинэстеразу, предотвращая разрушение ацетилхолина, и таким образом усиливают и удлиняют его действие. При этом они способствуют возбуждению всех видов холинорецепторов. Наибольшее практическое значение имеют эффекты возбуждения М-холинорецепторов и Н-холинорецепторов поперечно-полосатых мышц. Как и М-холиномиметики эти препараты понижают внутриглазное давление, повышают тонус и усиливают перистальтику гладких мышц кишечника и мочевого пузыря, а также повышают тонус поперечно-полосатых мышц, облегчая проведение нервных импульсов в мионевральных синапсах. Применяются в основном при глаукоме, атонии кишечника и мочевого пузыря, парезах, параличах и миастении. Побочные эффекты. спазм аккомодации, брадикардия, гипотония, бронхоспазм, боли в животе, слюнотечение, тремор, судороги и др. Противопоказаны при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, бронхиальной астме, язвенной болезни, желудочно-кишечных кровотечениях, беременности, эпилепсии, болезни Паркинсона и повышенной судорожной готовности. К данной группе относятся препараты:
1. Обратимого типа действия.
Прозерин (Эустигмин, Неостигмин, Метастигмин) – чаще применяется при периферических параличах.
Галантамин (Нивалин) – чаще применяют при центральных параличах, не применяется в глазной практике.
Приридостигмин (Калимин) – препарат длительного действия.
Физостигмин (Эзерин) – высоко токсичен, поэтому применяется только при глаукоме.
2. Необратимого типа действия.
Армин – высоко токсичен, поэтому применяется только в глазной практике. При его закапывании в глаз больному рекомендуется в течение 2 – 3 минут прижимать пальцем область слезного мешка, чтобы избежать попадания препарата в носослезный канал, откуда он может всасываться в кровь.
Вопросы для самоконтроля :
1. Перечислите виды и локализацию холинорецепторов.
2. Объясните строение и принципы работы холинергического синапса.
3. Перечислите основные эффекты, возникающие при возбуждении различных холинорецепторов.
4. Назовите классификацию холинотропных средств.
5. М-холиномиметики, механизм действия, основные эффекты.
6. Основные препараты группы М-холиномиметиков, их применение в медицине, побочные эффекты и противопоказания к применению.
7. Н-холиномиметики, механизм действия, основыне эффекты.
8. Основные препараты группы Н-холиномиметиков, их применение в медицине.
9. Антихолинэстеразные средства, механизм действия, основные эффекты.
10. Основные препараты группы антихолинэстеразных средств, их применение в медицине, побочные эффекты и противопоказания к применению.
Препараты для лечения глаукомы
На современном этапе в медикаментозном лечении глаукомы можно выделить три основных направления:
- гипотензивную терапию, направленную на нормализацию внутриглазного давления;
- терапию, способствующую улучшению кровоснабжения зрительного нерва и внутренних оболочек глазного яблока, направленную на стабилизацию зрительных функций;
- терапию, направленную на нормализацию метаболических процессов в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.
Существует также мнение, что терапевтическая стратегия лечения глаукомы может быть построена с учетом воздействия на:
- повышение внутриглазного давления;
- снижение перфузии и вагоспазм;
- обеспечение нейропротекции.
Важно рассмотреть принципы подхода к лечению с учетом факторов риска прогрессирования болезни. В патогенезе глаукомы важнейшими в прогрессировании заболевания являются два фактора риска:
- повышенное ВГД;
- сосудистый фактор, приводящий к снижению перфузии тканей глаза.
Производным ишемического повреждения ткани является выброс нейротропных токсических веществ типа глютамата. Необходимость проведения нейропротекции или предотвращения деструктивных изменений в нейронах существовала всегда, хотя возможности для этого весьма ограничены.
Для гипотензивной терапии применяют миотики, которые делят на холиномиметические и антихолинэстеразные средства. Первые действуют подобно ацетилхолину, вторые — блокируют холинэстеразу — фермент, расщепляющий ацетилхолин. Основной механизм действия миотиков на внутриглазное давление заключается в их деблокирующем действии на угол передней камеры глаза и венозный синус.
Миотики приводят к сужению зрачка, радужная оболочка оттягивается от угла передней камеры и способствует его открытию. Этот механизм имеет особенно важное значение при закрытоугольной глаукоме. При открытоугольной глаукоме миотики открывают венозный синус и трабекулярные щели, повышая тонус цилиарной мышцы.
Из холиномиметиков самым распространенным является пилокарпина гидрохлорид (1-4% растворы), карбахолин (0,5-1%) и ацеклидин (2-5% растворы). Недостаток холиномиметиков — кратковременность их гипотензивного действия (4-6 ч).
Пилокарпина гидрохлорид остается одним из основных гипотензивных средств, применяемых при глаукоме, причем преимущество отдается препаратам пролонгированного действия. Гипотензивное действие значительно удлиняется при использовании пленок-полимеров, импрегнированных пилокарпином.
Из средств антихолинэстеразного действия наиболее известны следующие препараты: фосфакол (0,2% раствор), армии (0,01% раствор). Они обладают более продолжительным миотическим действием (более суток).
Использование сильных миотиков антихолинэстеразного действия сильно ограничено вследствие выраженных побочных влияний и в первую очередь их катарактогенного действия.
В следующую группу препаратов для снижения ВГД объединены разные лекарственные средства.
Из симпатикотропных (адренергических) препаратов для лечения глаукомы используют адреналин и фетанол. Адреналин возбуждает как альфа-, так и бета-адренорецепторы. Механизм его действия направлен на улучшение оттока жидкости из глаза и уменьшение скорости образования водянистой влаги. Используются слабые растворы адреналина (0,1%), но они малоэффективны. Более высокий эффект дают концентрированные растворы (0,5-2%). Адреналин потенцирует и удлиняет действие пилокарпина.
Реже в клинике используют 3% раствор фетанола. Более широкое распространение получил клофелин, который инсталлируют в глаз в виде 0,125% или 0,25% и 0,5% растворов. В основном этот препарат уменьшает секрецию внутриглазной жидкости.
Хорошим гипотензивным действием обладают бета-адреноблокаторы. Эти препараты снижают внутриглазное давление, подавляя продукцию водянистой влаги. Особенно эффективен из этой группы тимолол, который инстиллируют в глаз в виде 0,25% или 0,5% растворов 1-2 раза в день. Тимолол хорошо переносится больными, не влияет на ширину зрачка и аккомодацию. Гипотензивный эффект указанного препарата усиливается при его комбинированном применении вместе с миотиками и адреналином.
В нашей практике хорошо зарекомендовал себя альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол, выпускаемый ПО «Белмедпрепараты». Действие его после однократной инсталляции сохраняется 8-12 ч. Проксодолол рекомендуется применять для лечения открытоугольной и смешанной глаукомы 2-3 раза в день по 1-2 капли.
Источник
Антихолинэстеразные препараты для лечения глаукомы
Антихолинэстеразное средство для лечения глаукомы
Антихолинэстеразные средства (ингибиторы холинэстеразы)
Нарушают действие фермента ацетилхолинэстеразы, который разрушает ацетилхолин в синаптической щели. Это приводит к накоплению ацетилхолина и удлинению его действия.
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ ОБРАТИМОГО ДЕЙСТВИЯ:
Прозерин, Галантамина бромид, Физостигмина салицилат
Связывают фермент на несколько часов, после чего фермент снова начинает действовать.
Фосфакол, Армии, Пирофос, Хлорофтальм
Применяются только местно — для лечения глаукомы.
Навсегда выключают фермент и их действие прекращается только когда синтезируется новая молекула фермента (через 24-48 часов).
Препараты необратимого действия предпочтительней, более стабильный эффект.
Применяют также физостигмин.
Галантамин оказывает раздражающее действие и вызывает отек конъюнктивы.
Антихолинэстеразные средства влияют на глаз следующим образом:
1. Вызывают сужение зрачков (миоз).
Это связано с опосредованным возбуждением М-холинорецепторов круговой мышцы радужки и сокращением этой мышцы.
2. Снижают внутриглазное давление.
Это результат миоза. Радужка становится тоньше, раскрываются углы передней камеры глаза, улучшается отток внутриглазной жидкости через фонтановы пространства в шлеммов канал.
3. Вызывают спазм аккомодации.
За счет стимуляции М-холинорецепторов ресничной мышцы. Ее сокращение расслабляет циннову связку, увеличивается кривизна хрусталика. Глаз устанавливается на ближнюю точку видения.
Физостигмин и галантамин хорошо проникают через ГЭБ и являются препаратами выбора при поражениях ЦНС (травмы, инсульты, полиомиелит) при остаточных явлениях, обусловленных стойким торможением в ЦНС.
Прозерин, оксазил плохо проникают в ЦНС.
Используют при послеоперационных атониях.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Предпочтительнее препараты необратимого действия. Можно применять физостигмин 0,25-1% раствор вызывает сильное снижение внутриглазного давления, чаще применяют при острой глаукоме когда пилокарпин недостаточно эффективен.
Прозерин подкожно дробно по 0,3 мл 0,5% раствор через 30 мин до появления перистальтики. Дистигмин (убретид) действует более длительно. Внутримышечно, внутрь 1 раз в сутки.
3. Миастения, периферические параличи.
Предпочтительны препараты плохо проникающие через ГЭБ — прозерин, оксазил.
4. Болезнь Альцгеймера.
Бронхиальная астма, заболевания сердца с нарушением проводимости.
ОТРАВЛЕНИЕ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
Наиболее часто наблюдается при применении бытовых инсектицидов (фосфорорганических соединений=ФОС. хлорофос, карбофос, дихлофос). К ФОС относятся также фунгициды, гербициды, дефолианты).
ФОС быстро всасываются при любых путях введения (в том числе при накожном нанесении) вследствие липофильности. Связано с накоплением в организме высоких концентраций ацетилхолина.
Преобладают симптомы возбуждения М-холинорецепторов (миоз, саливация, потливость, рвота, диарея). Наибольшая угроза — бронхоспазм с отеком легких.
МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ:
1.Удаление ФОС с мест введения.
Кожный покров или слизистые промываются 5% раствором натрия гидрокарбоната.
2. При попадании в пищеварительный тракт: промывание желудка
адсорбирующие слабительные форсированный диурез гемосорбция гемодиализ.
3. Самый надежный антидот — атропин (М-холиноблокаторы).
4. Применяют реактиваторы холинэстеразы.
Это соединения, содержащие в молекуле оксимную группу (-NOH): дипироксим изонитрозин
Антихолинэстеразные средства.
Н-холиномиметики.
М-холиномиметики.
Холинопозитивные средства.
Механизм действия. Непосредственно стимулируют М-холинорецепторы и воспроизводят эффекты возбуждения парасимпатической нервной системы (см. таблицу).
Пилокарпин – препарат высоко токсичен, поэтому применяется только в глазной практике для лечения глаукомы. При закапывании в глаз вызывает сужение зрачка, увеличение кривизны хрусталика и таким образом улучшает отток внутриглазной жидкости, что приводит к снижению внутриглазного давления. Побочный эффект – спазм аккомодации (искусственная близорукость). Входит в состав комбинированных препаратов для лечения глаукомы «Пилпрен», «Фотил», «Фотил форте», «Проксифелин» .
Ацеклидин – менее токсичен, чем пилокарпин, поэтому может применяться не только местно при глаукоме, но и подкожно при атонии кишечника и мочевого пузыря, т.к. при парентеральном применении повышает тонус и усиливает перистальтику этих органов. Побочные эффекты. спазм аккомодации, брадикардия, гипотония, бронхоспазм, боли в животе, слюнотечение и др. Противопоказания. бронхиальная астма, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, язвенная болезнь, желудочно-кишечные кровотечения, беременность. Аналогом данного препарата является препарат Цизаприд .
Механизм действия. При внутривенном применении стимулируют Н-холинорецепторы синокаротидной зоны и рефлекторно стимулируют дыхательный центр продолговатого мозга. Незначительно стимулируют Н-холинорецепторы мозгового вещества надпочечников, стимулируя выработку адреналина, и повышают артериальное давление.
Лобелин, Цитизин (Цититон) – применяются в/в медленно при остановке дыхания, связанной с утоплением, удушением, инородными телами дыхательных путей, асфиксией новорожденных, отравлением угарным газом, электротравме и других ситуациях, при которых сохранена рефлекторная возбудимость дыхательного центра.
По химическому строению являются малотоксичными аналогами никотина, поэтому могут облегчать состояние пациентов, решивших отказаться от курения. Входят в состав таблеток «Лобесил» и «Табекс». Аналогичным действием обладают препараты Анабазин, «Гамибазин», «Никотинел», «Никоретто» .
М,Н-холиномиметики оказывают кратковременное действие, поэтому практического применения в настоящее время не имеют.
Механизм действия. Блокируют фермент ацетилхолинэстеразу, предотвращая разрушение ацетилхолина, и таким образом усиливают и удлиняют его действие. При этом они способствуют возбуждению всех видов холинорецепторов. Наибольшее практическое значение имеют эффекты возбуждения М-холинорецепторов и Н-холинорецепторов поперечно-полосатых мышц. Как и М-холиномиметики эти препараты понижают внутриглазное давление, повышают тонус и усиливают перистальтику гладких мышц кишечника и мочевого пузыря, а также повышают тонус поперечно-полосатых мышц, облегчая проведение нервных импульсов в мионевральных синапсах. Применяются в основном при глаукоме, атонии кишечника и мочевого пузыря, парезах, параличах и миастении. Побочные эффекты. спазм аккомодации, брадикардия, гипотония, бронхоспазм, боли в животе, слюнотечение, тремор, судороги и др. Противопоказаны при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, бронхиальной астме, язвенной болезни, желудочно-кишечных кровотечениях, беременности, эпилепсии, болезни Паркинсона и повышенной судорожной готовности. К данной группе относятся препараты:
1. Обратимого типа действия.
Прозерин (Эустигмин, Неостигмин, Метастигмин) – чаще применяется при периферических параличах.
Галантамин (Нивалин) – чаще применяют при центральных параличах, не применяется в глазной практике.
Приридостигмин (Калимин) – препарат длительного действия.
Физостигмин (Эзерин) – высоко токсичен, поэтому применяется только при глаукоме.
2. Необратимого типа действия.
Армин – высоко токсичен, поэтому применяется только в глазной практике. При его закапывании в глаз больному рекомендуется в течение 2 – 3 минут прижимать пальцем область слезного мешка, чтобы избежать попадания препарата в носослезный канал, откуда он может всасываться в кровь.
Вопросы для самоконтроля :
1. Перечислите виды и локализацию холинорецепторов.
2. Объясните строение и принципы работы холинергического синапса.
3. Перечислите основные эффекты, возникающие при возбуждении различных холинорецепторов.
4. Назовите классификацию холинотропных средств.
5. М-холиномиметики, механизм действия, основные эффекты.
6. Основные препараты группы М-холиномиметиков, их применение в медицине, побочные эффекты и противопоказания к применению.
7. Н-холиномиметики, механизм действия, основыне эффекты.
8. Основные препараты группы Н-холиномиметиков, их применение в медицине.
9. Антихолинэстеразные средства, механизм действия, основные эффекты.
10. Основные препараты группы антихолинэстеразных средств, их применение в медицине, побочные эффекты и противопоказания к применению.
Препараты для лечения глаукомы
На современном этапе в медикаментозном лечении глаукомы можно выделить три основных направления:
- гипотензивную терапию, направленную на нормализацию внутриглазного давления;
- терапию, способствующую улучшению кровоснабжения зрительного нерва и внутренних оболочек глазного яблока, направленную на стабилизацию зрительных функций;
- терапию, направленную на нормализацию метаболических процессов в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.
Существует также мнение, что терапевтическая стратегия лечения глаукомы может быть построена с учетом воздействия на:
- повышение внутриглазного давления;
- снижение перфузии и вагоспазм;
- обеспечение нейропротекции.
Важно рассмотреть принципы подхода к лечению с учетом факторов риска прогрессирования болезни. В патогенезе глаукомы важнейшими в прогрессировании заболевания являются два фактора риска:
- повышенное ВГД;
- сосудистый фактор, приводящий к снижению перфузии тканей глаза.
Производным ишемического повреждения ткани является выброс нейротропных токсических веществ типа глютамата. Необходимость проведения нейропротекции или предотвращения деструктивных изменений в нейронах существовала всегда, хотя возможности для этого весьма ограничены.
Для гипотензивной терапии применяют миотики, которые делят на холиномиметические и антихолинэстеразные средства. Первые действуют подобно ацетилхолину, вторые — блокируют холинэстеразу — фермент, расщепляющий ацетилхолин. Основной механизм действия миотиков на внутриглазное давление заключается в их деблокирующем действии на угол передней камеры глаза и венозный синус.
Миотики приводят к сужению зрачка, радужная оболочка оттягивается от угла передней камеры и способствует его открытию. Этот механизм имеет особенно важное значение при закрытоугольной глаукоме. При открытоугольной глаукоме миотики открывают венозный синус и трабекулярные щели, повышая тонус цилиарной мышцы.
Из холиномиметиков самым распространенным является пилокарпина гидрохлорид (1-4% растворы), карбахолин (0,5-1%) и ацеклидин (2-5% растворы). Недостаток холиномиметиков — кратковременность их гипотензивного действия (4-6 ч).
Пилокарпина гидрохлорид остается одним из основных гипотензивных средств, применяемых при глаукоме, причем преимущество отдается препаратам пролонгированного действия. Гипотензивное действие значительно удлиняется при использовании пленок-полимеров, импрегнированных пилокарпином.
Из средств антихолинэстеразного действия наиболее известны следующие препараты: фосфакол (0,2% раствор), армии (0,01% раствор). Они обладают более продолжительным миотическим действием (более суток).
Использование сильных миотиков антихолинэстеразного действия сильно ограничено вследствие выраженных побочных влияний и в первую очередь их катарактогенного действия.
В следующую группу препаратов для снижения ВГД объединены разные лекарственные средства.
Из симпатикотропных (адренергических) препаратов для лечения глаукомы используют адреналин и фетанол. Адреналин возбуждает как альфа-, так и бета-адренорецепторы. Механизм его действия направлен на улучшение оттока жидкости из глаза и уменьшение скорости образования водянистой влаги. Используются слабые растворы адреналина (0,1%), но они малоэффективны. Более высокий эффект дают концентрированные растворы (0,5-2%). Адреналин потенцирует и удлиняет действие пилокарпина.
Реже в клинике используют 3% раствор фетанола. Более широкое распространение получил клофелин, который инсталлируют в глаз в виде 0,125% или 0,25% и 0,5% растворов. В основном этот препарат уменьшает секрецию внутриглазной жидкости.
Хорошим гипотензивным действием обладают бета-адреноблокаторы. Эти препараты снижают внутриглазное давление, подавляя продукцию водянистой влаги. Особенно эффективен из этой группы тимолол, который инстиллируют в глаз в виде 0,25% или 0,5% растворов 1-2 раза в день. Тимолол хорошо переносится больными, не влияет на ширину зрачка и аккомодацию. Гипотензивный эффект указанного препарата усиливается при его комбинированном применении вместе с миотиками и адреналином.
В нашей практике хорошо зарекомендовал себя альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол, выпускаемый ПО «Белмедпрепараты». Действие его после однократной инсталляции сохраняется 8-12 ч. Проксодолол рекомендуется применять для лечения открытоугольной и смешанной глаукомы 2-3 раза в день по 1-2 капли.
Copyright © 2009-2019 Коррекция зрения (0.036 сек.)
Антихолинэстеразные средства (ингибиторы холинэстеразы)
Нарушают действие фермента ацетилхолинэстеразы, который разрушает ацетилхолин в синаптической щели. Это приводит к накоплению ацетилхолина и удлинению его действия.
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ ОБРАТИМОГО ДЕЙСТВИЯ:
Прозерин, Галантамина бромид, Физостигмина салицилат
Связывают фермент на несколько часов, после чего фермент снова начинает действовать.
НЕОБРАТИМОГО ДЕЙСТВИЯ:
Фосфакол, Армии, Пирофос, Хлорофтальм
Применяются только местно — для лечения глаукомы.
Навсегда выключают фермент и их действие прекращается только когда синтезируется новая молекула фермента (через 24-48 часов).
Препараты необратимого действия предпочтительней, более стабильный эффект.
Применяют также физостигмин.
Галантамин оказывает раздражающее действие и вызывает отек конъюнктивы.
Антихолинэстеразные средства влияют на глаз следующим образом:
1. Вызывают сужение зрачков (миоз).
Это связано с опосредованным возбуждением М-холинорецепторов круговой мышцы радужки и сокращением этой мышцы.
2. Снижают внутриглазное давление.
Это результат миоза. Радужка становится тоньше, раскрываются углы передней камеры глаза, улучшается отток внутриглазной жидкости через фонтановы пространства в шлеммов канал.
3. Вызывают спазм аккомодации.
За счет стимуляции М-холинорецепторов ресничной мышцы. Ее сокращение расслабляет циннову связку, увеличивается кривизна хрусталика. Глаз устанавливается на ближнюю точку видения.
Физостигмин и галантамин хорошо проникают через ГЭБ и являются препаратами выбора при поражениях ЦНС (травмы, инсульты, полиомиелит) при остаточных явлениях, обусловленных стойким торможением в ЦНС.
Прозерин, оксазил плохо проникают в ЦНС.
Используют при послеоперационных атониях.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
1. Глаукома
Предпочтительнее препараты необратимого действия. Можно применять физостигмин 0,25-1% раствор вызывает сильное снижение внутриглазного давления, чаще применяют при острой глаукоме когда пилокарпин недостаточно эффективен.
2. Атония кишечника и мочевого пузыря.
Прозерин подкожно дробно по 0,3 мл 0,5% раствор через 30 мин до появления перистальтики. Дистигмин (убретид) действует более длительно. Внутримышечно, внутрь 1 раз в сутки.
3. Миастения, периферические параличи.
Предпочтительны препараты плохо проникающие через ГЭБ — прозерин, оксазил.
4. Болезнь Альцгеймера.
Физостигмин.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Бронхиальная астма, заболевания сердца с нарушением проводимости.
ОТРАВЛЕНИЕ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
Наиболее часто наблюдается при применении бытовых инсектицидов (фосфорорганических соединений=ФОС : хлорофос, карбофос, дихлофос). К ФОС относятся также фунгициды, гербициды, дефолианты).
ФОС быстро всасываются при любых путях введения (в том числе при накожном нанесении) вследствие липофильности. Связано с накоплением в организме высоких концентраций ацетилхолина.
Преобладают симптомы возбуждения М-холинорецепторов (миоз, саливация, потливость, рвота, диарея). Наибольшая угроза — бронхоспазм с отеком легких.
МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ:
1.Удаление ФОС с мест введения.
Кожный покров или слизистые промываются 5% раствором натрия гидрокарбоната.
2. При попадании в пищеварительный тракт: промывание желудка
адсорбирующие слабительные форсированный диурез гемосорбция гемодиализ.
3. Самый надежный антидот — атропин (М-холиноблокаторы).
4. Применяют реактиваторы холинэстеразы.
Это соединения, содержащие в молекуле оксимную группу (-NOH): дипироксим изонитрозин
Реактиваторы эффективны лишь при их применении в первые часы после отравления. Недостаток — действие развивается недостаточно быстро. Назначаются парентерально.
Антихолинэстеразные средства для лечения глаукомы
АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА МОЛЕКУЛЯРНОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И РАДИОБИОЛОГИИ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
материалы по теме: “ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА. ХОЛИНОМИМЕТИКИ ПРЯМОГО И КОСВЕННОГО ДЕЙСТВИЯ. Н- И М-ХОЛИНОМИМЕТИКИ. АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА”(Подготовила проф. Карева Е.Н.) .
Фармакологические средства, неизбирательно возбуждающие М- и Н-холинорецепторы (М- и Н-холиномиметики).
К веществам, возбуждающим М- и Н-холинергические синапсы относят ацетилхолин и карбахолин. Ацетилхолин в дозе 0,1-0,5 мкг/кг оказывает прямое стимулирующее действие на М- и Н-холинорецепторы. При системном действии ацетилхолина преобладают М-холиномиметические эффекты: брадикардия, расширение сосудов, повышение тонуса и сократительной способности гладких мышц бронхов, желудочно-кишечного тракта, матки, желчного и мочевого пузыря. Наблюдается усиление секреции пищеварительных, слезных, бронхиальных и потовых желез. Происходит сужение зрачка (миоз), спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления. Н-холиномиметическое влияние ацетилхолина на функции внутренних органов маскируется М-холиномиметическими эффектами и может быть выявлено введением М-холиноблокаторов (атропина). На фоне атропина ацетилхолин вызывает повышение артериального давления, обусловленное возбуждением Н-холинорецепторов симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников.
Центральные эффекты ацетилхолина сводятся к облегчению межнейронной передачи и практически не выражены, так как он плохо проникает через ГЭБ.
Ацетилхолин оказывает стимулирующее воздействие на Н-холинорецепторы скелетных мышц, а также возбуждает Н-холинорецепторы каротидных клубочков, вызывая рефлекторное возбуждение дыхательного центра.
В больших дозах ацетилхолин (2-5 мкг/кг) вызывает блокаду М- и Н-холинорецепторов, вызывая стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны.
При внутривенном введении ацетилхолин действует до 15 минут, что обусловлено быстрым разрушением его ложной холинэстеразой крови и тканей, поэтому в медицинской практике не используется. Ацетилхолина хлорид широко используется в экспериментальной физиологии и фармакологии.
В клинической практике применяют карбахолин, у которого ацетильная группа заменена на карбамильную, что придает соединению устойчивость к воздействию холинэстеразы. продолжительность его действия составляет 1–1,5 ч. Применяют карбахолин при атонии кишечника, мочевого пузыря, иногда при глаукоме.
Антихолинэстеразные средства.
Распределение и функции холинэстеразы.
Существуют два типа холинэстеразы: истинная и ложная (бутирилХЭ). Локализация и строение истинной холинэстеразы (АХЭ) .
АХЭ локализована в области концевых пластинок холинергического нейрона, представлена в двух формах: гомомерных олигомеров (ди-, моно- и тетра-) из каталитических субъединиц и гетеромеров. Гомомерные формы свободно растворены в цитоплазме. Гетеромерный комплекс – тетрамер каталитических субъединиц через дисульфидный мостик связан со структурной субъединицей (20кД- нейрональный синапс; 1000 кД – нейро-мышечный синапс). АХЭ разных позвоночных кодируется одним геном. Варианты – альтернативный сплайсинг. На постсинаптической мембране количество активных центров холинэстеразы примерно соответствует количеству ХР. АХЭ один из самых быстродействующих ферментов – одна его молекула способна расщеплять 6*10 5 молекул АХ в минуту (т.е. одну мол АХ за 150 мкс).
Активный центр располагается строго по центру кат субъединицы на дне узкого кармана глубиной 20 ангстрем (каталитический карман). Здесь находится каталитическая триада: Сер 203 (гидроксил), Гис 447 (имидазол), Глу 334 (карбоксил). Фермент имеет на своей поверхности 2 активных центра — анионный и эстеразный. Анионный центр (холиновый) представлен отрицательным зарядом карбоксильных групп Глу. Эстеразный центр состоит из двух участков, отстоящих от анионного центра на 2,5 и 5 ангстрем соответственно: гидроксила серина и имидазола гистидина. Имидазольная группа водородными связями усиливает нуклеофильную активность гидроксила Сер и способствует ее взаимодействию с электрофильным атомом углерода карбонильной группы ацетилхолина.
Между ними возникает ковалентная связь, при этом освобождается холин и образуется ацетилированный фермент. Электрофильный атом углерода ацетогруппы подвергается нуклеофильной атаке отрицательно заряженного атома кислорода воды, что приводит к гидролизу ацетилированного фермента, с образованием его исходной формы и освобождением уксусной кислоты.
Ложная холинэстераза (псевдохолинэстераза) — целое семейство ферментов, широко распространенных в организме. Псевдохолинэстераза обнаруживается в плазме крови, в печени, коже, гладких мышцах, где находится в растворенном состоянии. Фермент не имеет топографической связи с холинергическим синапсом и субстратной специфичности. Гидролизует сложные эфиры.
Регуляция активности ацетилхолинэстеразы фармакологическими средствами .
В фармакологии используют ингибиторы холинэстеразы — антихолинэстеразные средства. Ингибиторы АХЭ связываются с тремя доменами фермента: ацильным карманом активного центра, холиновым участком и периферическим анионным участком. Эти же домены определяют различия между АХЭ и БХЭ.
По механизму инактивации фермента антихолинэстеразные средства можно разделить на три группы.
1) Вещества, ингибирующие анионный центр.
К ним относятся простые аммониевые четвертичные соли, взаимодействующие с анионным центром (холиновым) и по конкурентному механизму блокирующие доступ ацетилхолина. Однако, ингибирование фермента только по анионному центру быстро обратимо, поэтому время действия таких препаратов короткое. Обратимые ингибиторы – эдрофоний
Препараты для лечения глаукомы
Глазные болезни — Препараты для лечения глаукомы
Препараты для лечения глаукомы — Глазные болезни
В случае, если необходимо улучшить отток жидкости из глаза, а не снизить выделение внутриглазной жидкости, применяют местные препараты для лечения глаукомы. Именно поэтому терапию пациентов, больных первичной глаукомой, начинают с того, что им назначают инсталляцию растворов холиномиметических средств, как правило, это однопроцентный раствор пилокарпина гидрохлорида (два-три раза в день).
Если лечение данным раствором не стабилизирует внутриглазное давление, то тогда назначают инсталляцию двухпроцентного раствора пилокарпина три раза в сутки. Если такого количества инсталляций недостаточно, то применяют растворы пилокарпина, которые имеют долгое по времени действие. К примеру, пилокарпин гидрохлорид (однопроцентный раствор) с метил целлюлозой или пилокарпин гидрохлорид (1-2%) на поливиниловом спирте. Назначают такие растворы также три раза в день.
Гораздо реже для лечения глаукомы используют иные холиномиметические и антихолинэстеразные препараты (растворы ацеклидина (2-5%) или карбахолина (1-3%)). Если холиномиметические препараты от глаукомы не дают нужного эффекта, то дополнительно используют миотические средства с антихолинэстеразным действием (армии, прозерин). Такие препараты нельзя назначать более двух раз в сутки. Действие этих препаратов также направлено на то, чтобы улучшить отток водянистой влаги.
Сейчас довольно часто применяют р-адреноблокирующие средства, которые понижают внутриглазное давление за счет уменьшения выделения водянистой влаги. Такие препараты, в зависимости от механизма действия, разделяются на две категории. Первые – это неселективные, которые блокируют все типы р-рецепторов (растворы левобуналола (0,5-1 %) или тимолол малеата (0,25-0,5 %)). Препараты из второй категории действуют только на р-1-рецепторы (бетаксалол (0,25-0,5% раствор бетоптика)).
Еще одними из используемых средств являются препараты, которые стимулируют а-2-адренорецепторы. К таким средствам относятся: апраклонидин, клофелин (клонидин), бримонидин. Гипотензивное действие клофелина примерно равно действию тимолола.
Растворы апраклонидина (0,5-1%) трудно проходит гематоэнцефалический барьер, что отличает его от клофелина, и почти не оказывает влияния на организм пациента.
Растворы бримонидина (0,2-0,5 %) также почти не влияют на АД, нервную систему и сердечный ритм.
В перечень препаратов, которые стимулируют а- и р-адренорецепторы, входит адреналин. Он кратковременно сокращает выделение внутриглазной жидкости и улучшает ее отток. На основе данного вещества выпускают несколько готовых лекарственных капель: глаукон, эпиглаукон, эпинал, глаукозан, эпифрин, глауконин. Наибольший гипотензивный эффект при открытоугольной глаукоме наблюдается после применения дипивалат адреналина (дипивалат эпинефрина, оф-тан дипивефрин). Все средства из группы адреналина используются только при открытоугольной глаукоме, не возбраняется использовать при этом дополнительно еще и пилокарпин.
Глазные капли «Адренопилокарпин» являются смесью пилокарпина и раствора адреналина гидрохлорида (0,1%).
К группе препаратов, которые имеют местное действие и являются ингибиторами карбоангидразы, относится дорзоламида гидрохлорид (двухпроцентный трусопт). Гипотензивный эффект данного препарата близок к действию 3-адреноблокаторов и иногда их назначают одновременно. Но следует иметь ввиду, что одновременное применение трусопта и р-блокаторов приводит к существенному (более 50 процентов) угнетению продукции водянистой влаги.
В категории гипотензивных средств, имеющие местный эффект, особо выделяются средства, которые улучшают увеосклеральный отток. К таким препаратам относится аналог простагландина F2 (синтетический) – латанопрост, который показан в виде раствора глазных капель (0,005%). Препарат обладает сильным гипотензивным эффектом. Кроме этого, к таким средствам относится изопропила унопростон. Такие препараты как изофлюорофат, эзерин (физостигмин), тосмилен, эхотиофат йодид, фосарбин, демекариум бромид в настоящее время не используются.
Источник