Меню

Артериальное давление клинические рекомендации

ПАМЯТКА по АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ на основе клинических рекомендаций Минздрава

1. Краткая информация

1.1 Определение

  • Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.
  • Гипертоническая болезнь (ГБ): повышение АД без явных причин, 90% от всех АГ.
  • «ГБ» = «эссенциальная гипертензия» = «АГ».
  • Гипертонический криз — значительное повышение АД с острым поражением органов.

1.2 Этиология и патогенез

  • Этиология не ясна.
  • Предрасполагают: возраст, большой вес, наследственность, избыток соли, алкоголь, гиподинамия.
  • Патогенез — активация САС и РААС при изменении стенок сосудов и транспорта Nа + .

1.3 Эпидемиология

В РФ АГ — у 30–45% взрослых, старше 60 лет — у 60%.
АГ — ведущий фактор риска ССЗ, ХБП, ЦВБ, повышает риск смерти на 70%.

1.5 Классификация

  • I: без поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС); возможны факторы риска (ФР).
  • II: бессимптомное ПОМ и/или СД без ПОМ; без АКС.
  • III: АКС и/или СД с ПОМ.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Часто АД повышается бессимптомно.

2. Диагностика

2.1. Критерии установления диагноза:

При измерении АД в ЛПУ:

  • уровни: оптимальное, нормальное, высокое нормальное, АГ 1–3 степени.
  • при повышении: 2 измерения через 1-2 мин на 2-х визитах, берётся среднее из 2-х последних.

Измерение АД вне ЛПУ: при гипертонии белого халата; маскированной АГ.

2.2. Принципы формулировки диагноза при АГ

(1) Стадия ГБ. (2) При впервые выявленной АГ — степень повышения АД / при терапии — контролируемая /неконтролируемая. (3) ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория ССР. (4) Целевое АД.

2.3. Принципы измерения АД

Скрининг АГ у всех пациентов с 18 лет, измерение на обеих руках.

2.4. Оценка сердечно-сосудистого риска (ССР)

Базовый скрининг на ПОМ у всех пациентов с АГ, оценка ССР по шкале SCORE.

2.5. Жалобы и анамнез

Часто без жалоб на головные боли, одышку, боль в груди, кровотечение из носа, отеки, расстройство зрения, жар, потливость, приливы.

2.6. Физикальное обследование

Антропометрия, неврологический статус, глазное дно, пальпация и аускультация сердца и сосудов, пульс.

2.7 Лабораторная диагностика

– развернутые ОАК, ОАМ и БАК

2.8. Инструментальная диагностика

— 12-канальная ЭКГ— ССР и выявление ГЛЖ
— ЭхоКГ при изменениях ЭКГ, при симптомах/признаках дисфункции ЛЖ
— Дуплексное сканированиебрахиоцефальных артерий
— Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)
— УЗИ почек + дуплексное сканированиеартерий почек при почечных изменениях
— Исследование глазного дна: АГ 2–3 ст., СД, МСЭ, годность к военной службе.
— КТ или МРТ головного мозга при неврологических симптомах, когнитивных нарушениях.

2.9. Иные диагностические исследования

3. Лечение

Зависит от исходного АД и общего ССР. Всем показано изменение (оздоровление) образа жизни.

3.1 Показания к антигипертензивной терапии

АГ 2 — 3 ст . — при любом ССР незамедлительное начало терапии + изменение образа жизни.

АГ 1 ст. антигипертензивная терапия (АГТ) в случае:

  • низкий/умеренный ССР без ПОМ при высоком АД после 3 мес. изменения образа жизни;
  • незамедлительно — высокий ССР при неосложненной АГ или с ПОМ.

Высокое нормальное АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) начало АГТ — очень высокий ССР.

  • сохранные в 65 — 80 лет при САД 140–159;
  • 65 — 80 лет со старческой астенией;
  • сохранные >80 лет при САД ≥160;
  • >80 лет с прогрессией гериатрических синдромов – продолжение АГТ при хорошей переносимости, без ортостатической гипотонии.

3.2 Целевые уровни АД:

  • для всех первоначально снижение до АД 2 , правильное питание, аэробные упражнения, отказ от курения.

3.4 Медикаментозная терапия АГ

3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии

Стартовая терапия фиксированной комбинацией всем, кроме пациентов низкого ССР с АД 80 лет начало с монотерапии, целевое 130-139/70-79

  • Комбинации начинают с минимальных доз, избегая петлевых диуретиков и α-АБ.
  • 3.6.16. ИСАГ

    У молодых с ИСАГ 1 ст. — изменение образа жизни.

    Источник

    «Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых» (утв. Минздравом России)

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ

    Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

    — Российское медицинское общество по артериальной гипертонии

    — измерение артериального давления

    АГ — артериальная гипертония (гипертензия)

    АД — артериальное давление

    АГП — антигипертензивные препараты

    АГТ — антигипертензивная терапия

    АГЭ — антигипертензивный эффект

    АИР — агонисты имидазолиновых рецепторов

    АК — антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

    АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

    БА — бронхиальная астма

    БРА — блокатор рецепторов ангиотензина

    БСК — болезни системы кровообращения

    ГБ — гипертоническая болезнь

    ГК — гипертонический криз

    ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

    ДАД — диастолическое артериальное давление

    ЗАГ — злокачественная артериальная гипертония

    ИААГ — изолированная амбулаторная артериальная гипертония

    ИАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

    ИБС — ишемическая болезнь сердца

    ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

    ИМТ — индекс массы тела

    ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертония

    КТ — компьютерная томография

    ЛЖ — левый желудочек сердца

    ЛП — левое предсердие

    ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

    МРА — магнитно-резонансная ангиография

    МРТ — магнитно-резонансная томография

    МС — метаболический синдром

    НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе

    ОК — оральные контрацептивы

    ОКС — острый коронарный синдром

    ОХС — общий холестерин

    ОЦК — объем циркулирующей крови

    ПД — половая дисфункция

    ПОМ — поражение органов-мишеней

    РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

    РАГ — рефрактерная артериальная гипертония

    РКИ — рандомизированные клинические исследования

    РФ — Российская Федерация

    САД — систолическое артериальное давление

    СД — сахарный диабет

    СКАД — самоконтроль артериального давления

    СКФ — скорость клубочковой фильтрации

    СМАД — суточное мониторирование артериального давления

    СНС — симпатическая нервная система

    СОАС — синдром обструктивного апноэ во время сна

    СПВ — скорость пульсовой волны

    ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

    ССО — сердечно-сосудистые осложнения

    ТИА — транзиторная ишемическая атака

    ТИМ — толщина интима-медиа

    УЗИ — ультразвуковое исследование

    ФК — функциональный класс

    ФП — фибрилляция предсердий

    ХБП — хроническая болезнь почек

    ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

    ХПН — хроническая почечная недостаточность

    ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

    ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности

    ХСН — хроническая сердечная недостаточность

    ЦАД — центральное артериальное давление

    ЦВБ — цереброваскулярные болезни

    ЧСС — частота сердечных сокращений

    MDRD — Modification of Diet in Renal Disease

    SCORE — Systemic coronary risk evaluation

    Термины и определения

    1. Краткая информация

    Артериальная гипертония — синдром повышения систолического артериального давления (САД) >= 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) >= 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертониями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ). ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ — заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

    1.2. Этиология и патогенез

    Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы. В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т.е. к сосудам. Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами. Указывается, по крайней мере, три пути: 1) по симпатическим нервным волокнам; 2) путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов; 3) путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина.

    В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное давление, в частности гуморальные.

    Таким образом, в механизме повышения артериального давления при гипертонической болезни можно выделить две группы факторов: нейрогенные, оказывающие влияние через симпатическую нервную систему непосредственное влияние на тонус артериол, и гуморальные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также вызывающих прессорное действие (А.Л. Мясников).

    При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию АГ.

    Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более 55% смертей.

    В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30 — 45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40%, по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ — около 40% [1].

    Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10 — I15)

    I10 — Эссенциальная (первичная) гипертензия

    I11 — Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]

    I12 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

    I13 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

    Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.

    Таблица 1 — Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

    Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)

    ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

    Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и самостоятельного контроля артериального давления (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении (офисное или клиническое АД). Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны. Данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД: САД >= 135 мм рт.ст. и/или ДАД >= 85 мм рт.ст.

    Таблица 2 — Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

    Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений — 110 — 115 мм рт. ст. для САД и 70 — 75 мм рт. ст. для ДАД.

    У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста, наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).

    У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и/или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации (в условиях повседневной активности), а также динамического наблюдение АД.

    — Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы:

    — выяснение жалоб и сбор анамнеза;

    — повторные измерения АД;

    — лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям).

    — Определение степени и стабильности повышения уровня АД рекомендуется проводить путем клинического (офисного) измерения АД (таблица 1) у пациентов с впервые выявленным повышением АД [28].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

    Комментарии: Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ). Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД (Приложение Г1).

    — Диагноз АГ рекомендуется устанавливать на основании, по меньшей мере, двукратного измерения АД на разных визитах.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    — Рекомендуется исключение вторичных (симптоматических) форм АГ, при наличии — установление ее формы.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Вторичные (симптоматические) АГ — заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5 — 25% пациентов с АГ. Для диагностики вторичных форм АГ принципиально важно детальное обследование больного, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов.

    — Рекомендуется оценка общего сердечно-сосудистого риска — выявление факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний, диагностика поражения органов-мишеней (ПОМ), ССЗ, цереброваскулярной болезни (ЦВБ), хронической болезни почек (ХБП), которые влияют на прогноз и эффективность лечения [9, 39].

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

    — Рекомендуется для оценки семейной предрасположенности к АГ и ССЗ собирать полный медицинский и семейный анамнез [26, 27].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

    Комментарии: сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ.

    2.2. Физикальное исследование

    — У всех больных рекомендуется определение антропометрических данных, включая измерение окружности талии.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Физикальное исследование больного АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально.

    — Всем больным рекомендуется проводить аускультацию сердца, сонных, почечных и бедренных артерий (наличие шума предполагает необходимость проведения эхокардиографии (ЭхоКГ), дуплексного сканирования брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артерий).

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    — У всех больных АГ рекомендуется пальпировать пульс в покое для измерения частоты сердечных сокращений и выявления аритмий, особенно фибрилляции предсердий [30, 110].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

    2.3. Лабораторная диагностика

    — Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови;

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    — Всем больным АГ рекомендуется определять клиренс креатинина крови (мл/мин), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73 м2 [23, 24, 25].

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

    Комментарии: снижение клиренса креатинина = 5,6 ммоль/л (100 мг/дл).

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    2.4. Инструментальная диагностика

    — Для оценки степени риска развития ССО рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней [9, 39].

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

    Комментарии: оценка состояния ПОМ чрезвычайно важна, так как позволяет определить степень риска развития ССО и соответственно тактику лечения. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка), почек (определение МАУ и протеинурии), сосудов (определение толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны).

    — Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем больным АГ для выявления гиперторофии левого желудочка [2, 3, 4, 5].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

    Комментарии: гипертрофию левого желудочка характеризуют — индекс Соколова-Лайона SV1 + RV5 — 6 > 35 мм; Корнельский показатель (RAVL + SV3) >= 20 мм для женщин, (RAVL + SV3) >= 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL + SV5) мм x QRS мс > 2440 мм x мс), нарушения ритма и проводимости сердца и других поражения сердца.

    — ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция) рекомендуется выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии) [2, 3, 4, 5].

    Читайте также:  Баллоны высокого давления для сжатого воздуха гост

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

    — Проведение ЭхоКГ рекомендуется для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, дилатации левого предсердия (ЛП) и других поражений сердца [6, 7, 8, 9, 10].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

    Комментарии: различают концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, прогностически более неблагоприятной является концентрическая ГЛЖ,

    — При подозрении на наличие ишемии миокарда рекомендуется проведение ЭКГ-теста с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция).

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: при положительном или сомнительном результате рекомендуется проводить визуализирующий стресс-тест (стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс-сцинтиграфию миокарда).

    — Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий рекомендуется для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ >= 0,9 мм) или наличия атеросклеротической бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов с высоким общим сердечно-сосудистым риском [11, 12 — 14, 15].

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

    — Определение скорости пульсовой волны рекомендуется для определения жесткости артериальной стенки [11, 16, 17 — 20].

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

    Комментарии: риск развития ССО повышается при скорости пульсовой волны более 10 м/с.

    — Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рекомендуется определять при подозрении на периферический атеросклероз.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.

    — УЗИ почек рекомендуется проводить для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий.

    Уровень убедительности рекомендаций I Уровень достоверности доказательств C).

    — Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) рекомендуется проводить больным с рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким суммарным СС риском.

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

    — Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендуется проводить для выявления дилатации левого желудочка и признаков застоя в малом круге кровообращения.

    — Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

    — Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД рекомендуется для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска [31, 32, 33, 34, 35, 36, 37].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

    Комментарии: Пациент или его родственники могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние годы, обозначается как метод СКАД. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара.

    Метод самоконтроля АД — показатели АД, полученные при проведении СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (Таблица 2). Величина АД, полученная методом СКАД более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД после поправки на пол и возраст. Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению. Ограничением применения метода СКАД являются те случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии. Необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной» (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы. Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, а также автоматические и полуавтоматические приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию. Для оценки уровня АД в ситуациях резкого ухудшения самочувствия больного вне стационарных условий (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать использование запястных автоматических измерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2 — 3 кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье может быть несколько ниже уровня АД на плече.

    Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ:

    — предоставляет информацию об уровне АД в течение «повседневной» активности (в реальной жизни пациента);

    — предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи;

    — позволяет уточнить прогноз ССО;

    — более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД;

    — более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии.

    Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов. Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).

    Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях:

    — Подозрение на «гипертонию белого халата».

    — Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД.

    — Высокое клиническое АД у лиц с отсутствием ПОМ и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском.

    — Подозрение на «маскированную» АГ.

    — Высокое нормальное клиническое АД.

    — Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким общим сердечно-сосудистым риском.

    — Выявление «гипертонии белого халата» у больных АГ.

    — Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача.

    — Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна.

    — Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию у беременных.

    — Выявление истинной и ложной рефрактерной АГ.

    Специфические показания к СМАД:

    — Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и данными СКАД.

    — Оценка суточного ритма АД.

    — Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД.

    — Оценка вариабельности АД.

    — Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у пациентов с АГ рекомендуется проводить с целью выявления осложнений АГ (бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах).

    Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

    2.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

    — У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE) [38].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

    — Рекомендуется выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска [11, 39].

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

    Комментарии: Выявление поражения органов-мишеней рекомендовано поскольку есть данные о том, что поражение органов-мишеней является предиктором сердечно-сосудистой смертности независимо от SCORE.

    — Решения о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня общего сердечно-сосудистого риска [40, 41, 42].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

    Комментарии: Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-мишеней и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (Таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР (Таблица 4) взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.

    Таблица 3 — Стратификация риска у больных артериальной гипертонией

    Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания

    Артериальное давление (мм рт.ст.)

    САД 140 — 159 или ДАД 90 — 99

    САД 160 — 179 или ДАД 100 — 109

    САД >= 180 или ДАД >= 110

    Других факторов риска нет

    1 — 2 фактора риска

    3 и более факторов риска

    Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД

    Очень высокий риск

    ССЗ, ЦВБ, ХБП >= 4 ст. или СД с ПОМ или факторами риска

    Очень высокий риск

    Очень высокий риск

    Очень высокий риск

    Примечание. АД — артериальное давление, АГ — артериальная гипертония, ХБП — хроническая болезнь почек, СД — сахарный диабет; ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление.

    У лиц с высоким нормальным уровнем АД (Таблица 1) на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР (сердечно-сосудистый риск) принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет СД, ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.

    Таблица 4 — Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

    >= 55 лет у мужчин, >= 65 лет у женщин

    дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)

    Общий холестерин > 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

    > 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или

    > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или

    Холестерин липопротеинов высокой плотности

    у мужчин — 1,7 ммоль/л (150 мг/дл

    Глюкоза плазмы натощак

    5,6 — 6,9 ммоль/л (101 — 125 мг/дл)

    Нарушение толерантности к глюкозе

    индекс массы тела >= 30 кг/м2

    (для лиц европейской расы)

    Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний

    у мужчин — = 60 мм рт.ст.

    Электрокардиографические признаки ГЛЖ

    индекс Соколова-Лайона SV1 + RV5 — 6 > 35 мм;

    Корнельский показатель (RAVL + SV3)

    для женщин >= 20 мм, (RAVL + SV3),

    Корнельское произведение (RAVL + SV3) мм x QRS мс 2440 мм x мс

    Эхокардиографические признаки ГЛЖ

    у мужчин — > 115 г/м2,

    у женщин — 95 г/м2 (площадь поверхности тела)

    Утолщение стенки сонных артерий

    комплекс интима-медиа >= 0,9 мм) или бляшка брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях

    Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной»)

    Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления

    Хроническая болезнь почек

    (30 — 300 мг/л) или отношение альбумина к креатинин (30 — 300 мг/г; 3,4 — 34 мг/ммоль) (предпочтительно утренней порции мочи)

    Глюкоза плазмы натощак и/или

    Глюкоза плазмы после нагрузки

    >= 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или

    >= 11,1 ммоль/л (198 мг/дл)

    Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания

    ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг транзиторная ишемическая атака

    Ишемическая болезнь сердца

    инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования

    2 — 3 стадии по Василенко-Стражеско

    Клинически значимое поражение периферических артерий

    Хронические болезни почек

    4 стадии с рСКФ 300 мг в сутки)

    кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

    Примечание. Только для формулы, основанной на линейных измерениях и модели ЛЖ в виде вытянутого эллипсоида вращения, согласно рекомендациям, ASE: ИММЛЖ = 0,8 x (1,04 x [(КДР + ТЗСд + ТМЖПд) 3 — (КДР) 3]) + 06 г / ППТ (г/м2). При использовании других формул вычисления ММЛЖ, в том числе адаптированных для субъектов с повышенной массой тела, используются другие пороговые значения.

    определяется как методом ультразвуковой допплерографии, так и с помощью осциллометрических измерителей АД.

    186 x (креатинин/88, мкмоль/л) — 1,154 x (возраст, лет) — 0,203, для женщин результат умножают на 0,742

    88 x (140 — возраст, лет) x масса тела, кг

    72 x креатинин, мкмоль/л для женщин результат умножают на 0,85

    СКФ = 144 x (креатинин/0,7) — 1,209 x (0,993) возраст

    СКФ = 141 x (креатинин/0,9) — 1,209 x (0,993) возраст

    При определении общего ССР особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких больных по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР. Риск возрастает с увеличением числа пораженных органов-мишеней.

    Уровень СС риска у ряда больных может быть выше, чем он определен по выше представленной системе стратификации:

    — При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов).

    — У лиц с низким социальным статусом и представителей этнических меньшинств.

    — У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина B, липопротеина(а) и высоко чувствительного C-реактивного белка.

    2.6 Формулировка диагноза

    При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии — присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.

    Таблица 5 — Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска

    Артериальное давление (мм рт.ст.)

    АГ 1-й степени 140 — 159/90 — 99

    АГ 2-й степени 160 — 179/100 — 109

    АГ 3-й степени 180/110

    Нет факторов риска

    — Изменение образа жизни в течение нескольких месяцев

    — При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию

    — Изменение образа жизни в течение нескольких недель

    — При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию

    — Изменение образа жизни

    — Назначить медикаментозную терапию

    1 — 2 фактора риска

    — Изменение образа жизни в течение нескольких недель

    — При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию

    — Изменение образа жизни

    — Назначить медикаментозную терапию

    — Изменение образа жизни

    — Назначить медикаментозную терапию

    3 и более факторов риска

    — Изменение образа жизни

    — Назначить медикаментозную терапию

    — Изменение образа жизни

    — Назначить медикаментозную терапию

    — Изменение образа жизни

    — Назначить медикаментозную терапию

    Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД

    — Изменение образа жизни

    — Назначить медикаментозную терапию

    — Изменение образа жизни

    — Назначить медикаментозную терапию

    — Изменение образа жизни

    — Назначить медикаментозную терапию

    ССЗ, ЦВБ, ХБП >= 4 ст. или СД с ПОМ или ФР

    — Изменение образа жизни

    — Назначить медикаментозную терапию

    — Изменение образа жизни

    — Назначить медикаментозную терапию

    — Изменение образа жизни

    — Назначить медикаментозную терапию

    У больных с 1 степенью АГ для уточнения наличия и выраженности повышения АД целесообразно проведение СКАД и/или СМАД.

    Примечание. Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий и оценки функции почек больные АГ могут быть ошибочно отнесены к более низкой категории риска;

    Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 5).

    Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи пациенту с АГ является решение вопроса о целесообразности назначения АГТ. Показания к назначению АГТ определяются индивидуально на основании величины общего (суммарного) ССР (таблица 5).

    — Незамедлительное назначение антигипертензивной терапии рекомендуется больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска [43, 44, 45].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

    — Медикаментозная АГТ также рекомендуется при наличии высокого и очень высокого общего сердечно-сосудистого риска [43, 45].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

    — Рекомендуется назначение антигипертензивной медикаментозной терапии также у больных АГ 1 степени с низким и средним риском, если АД остается повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни [46, 47].

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

    — У больных АГ старческого возраста медикаментозная терапия рекомендуется при САД >= 160 мм рт.ст. [44, 48].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

    — Больным старческого возраста (по крайней мере, до 80 лет) рекомендуется назначать АГТ также при САД в диапазоне 140 — 159 мм рт.ст., при условии ее хорошей переносимости.

    Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

    — В качестве целевого значения САД рекомендуется = 160 мм рт.ст. рекомендуется снижение САД до 140 — 150 мм рт. ст. [44].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

    — У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, рекомендуется снижение САД до = 160 мм рт.ст. рекомендуется снижать САД до 140 — 150 мм рт.ст., при условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья [57].

    Читайте также:  Автомобильный датчик давления масла характеристики

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

    — В качестве целевого значения ДАД всегда рекомендуется давление и и уменьшать адренергическое влияние на сердце (снижение частоты и силы сердечных сокращений), а также снижать секрецию ренина (блокада юкстагломерулярного аппарата).

    — Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов у больных АГ, сочетанной со стенокардией, перенесенным ИМ, а также ХСН (бисопролол**, метопролол сукцинат**, карведилол**, небиволол) и тахиаритмией.

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Известны неблагоприятные метаболические эффекты ББ (нарушения углеводного, липидного обменов, прибавка массы тела), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с МС и высоким риском развития СД, особенно в сочетании с ТД (за исключением высокоселективных ББ и ББ с вазодилятирующими свойствами). В многоцентровых исследованиях была показана несколько меньшая эффективность ББ по предупреждению инсульта в сравнении с другими АГП. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где применялся атенолол**, поэтому указанные ограничения не распространяются на ББ, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол**), а также высокоселективные ББ (бисопролол** и метопролола сукцинат** замедленного высвобождения).

    — Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение бета-адреноблокаторов при атриовентрикулярной блокаде 2 — 3 степени и БА.

    Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).

    Другие (дополнительные) классы антигипертензивных препаратов

    Агонисты имидазолиновых рецепторов. Моксонидин** и рилменидин стимулируют имидазолиновые рецепторы, расположенные в вентролатеральном отделе продолговатого мозга. Моксонидин** уменьшает активность симпатической нервной системы (СНС) и тем самым приводит к снижению АД и урежению частоты сердечных сокращений (ЧСС).

    Важным свойством моксонидина** является положительное влияние на углеводный и липидный обмены. Моксонидин** повышает чувствительность тканей к инсулину за счет улучшения инсулинзависимого механизма транспорта глюкозы в клетки, снижает уровень инсулина, лептина и глюкозы в крови, уменьшает содержание триглицеридов и свободных жирных кислот, повышает уровень ХС ЛПВП. У пациентов с избыточной массой тела прием моксонидина** приводит к снижению веса. Моксонидин** обладает органопротективным действием: уменьшает ГЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца, когнитивные функции мозга, снижает МАУ.

    — Рекомендуется назначение моксонидина** для лечения АГ у больных с МС или с СД 2 типа в комбинации с ИАПФ, БРА, АК.

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

    — Не рекомендовано (абсолютное противопоказание) назначение агонистов имидазолиновых рецепторов при синдроме слабости синусового узла, брадикардии = 10 рекомендуется достижение целевых уровней ОХС 5 = 1 140/90 мм рт.ст.) отмечается только на приеме у врача, а при измерении АД методом СКАД и/или СМАД показатели АД — в пределах нормальных значений. Различают «эффект белого халата», являющийся дополнительным прессорным ответом (реакцией) у больного АГ на измерение АД (реакция тревоги), чаще наблюдаемая в условиях медицинской организации. «Эффект белого халат» чаще встречается у больных АГ пожилого возраста при ИСАГ. У пациентов с ГБХ могут встречаться метаболические нарушения и бессимптомное ПОМ, что приводит к увеличению риска развития ССЗ, в этом случае, может быть рекомендовано медикаментозное лечение в дополнение к изменению (оздоровлению) образа жизни. При отсутствии дополнительных ФР и ПОМ лечение этой категории пациентов может быть ограничено коррекцией образа жизни и динамическим наблюдением.

    — У больных «гипертонией белого халата» с более высоким ССР, обусловленным метаболическими нарушениями или бессимптомным поражением органов-мишеней, рекомендуется медикаментозная терапия, в дополнение к изменению образа жизни.

    Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

    3.3.2. «Маскированная» гипертония

    — При маскированной АГ рекомендуется назначать, как изменение образа жизни, так и антигипертензивную медикаментозную терапию, так как неоднократно установлено, что АГ этого типа характеризуется сердечно-сосудистым риском, очень близким к таковому при офисной и внеофисной АГ.

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: «Маскированная» гипертония (МГ) (синонимы: «амбулаторная», «рабочая» гипертония) — форма гипертонии, особенностью которой являются нормальные показатели АД ( = 160 мм рт.ст. снижение САД до уровня 140 — 150 мм рт.ст. [48].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

    Комментарии: У пожилых больных часто наблюдается коморбидность, возрастное снижение функции печени и почек (может повышать токсичность стандартно принимаемых доз лекарственных препаратов), а также постуральная и постпрандиальная гипотония. У этой категории больных часто встречается гипертония «белого халата» и повышенная лабильность АД. Лечение следует начинать с изменения образа жизни, включая ограничение потребления поваренной соли и снижение веса (5 — 10% от исходного).

    При лечении АГ у пациентов пожилого возраста могут быть рекомендованы и применимы все группы препаратов, но предпочтительны ИАПФ/БРА, АК и тиазидные диуретики. У пациентов с ИСАГ предпочтительны АК и тиазидные диуретики.

    Результаты РКИ [48] свидетельствуют о том, что АГТ снижает риск ССО и смертности у пожилых больных с систолодиастолической АГ и ИСАГ. У пациентов пожилого и старческого возраста уровень САД является более сильным прогностическим признаком развития ССО, чем уровень ДАД. Целевое САД у больных пожилого возраста составляет = 160 мм рт.ст. рекомендуется снижать САД до уровня 140 — 150 мм рт.ст., при условии, если они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья [57].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

    — У больных АГ в возрасте = 140 мм рт.ст., а целевые уровни САД рекомендуется установить = 140/90 мм рт.ст. у пациентов с МС необходима АГТ. При выборе АГП необходимо учитывать их влияние на углеводный и липидный обмены. ББ (кроме вазодилатирующих) и диуретики следует рассматривать только как дополнительные препараты, их применение предпочтительно в комбинации с ИАПФ и БРА. Доказано, что комбинации ИАПФ и БРА с АК и диуретиками снижают АД, благоприятно воздействуют на органы-мишени и снижают риск развития СД.

    — Не рекомендуется больным АГ с метаболическими нарушениями назначать комбинацию ББ и диуретика, так как оба препарата неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмены.

    Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

    — Больным АГ с МС рекомендуется особенно тщательно подходить к назначению антигипертензивных препаратов при АД >= 140/90 мм рт.ст. [48].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

    3.3.6. Артериальная гипертония у больных с сахарным диабетом

    Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, инсульт, ИБС, ИМ, ХСН, атеросклероз периферических артерий, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности. Меры по изменению (оздоровлению) образа жизни, особенно соблюдение низкокалорийной диеты, увеличение физической активности и ограничение потребления поваренной соли, должны быть рекомендованы в обязательном порядке, т.к. важную роль в прогрессировании СД 2 типа играет ожирение. Уменьшение веса у пациентов с АГ и СД помогает дополнительно снизить АД и повысить чувствительность тканей к инсулину.

    При лечении больных АГ с СД необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая дислипидемию (назначение гиполипидемической терапии).

    Развитие диабетической нефропатии сопровождается очень высоким риском развития ССО, при этом необходим более строгий контроль АД и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами АГП для профилактики и лечения диабетической нефропатии в настоящее время являются БРА/ИАПФ, однако назначение двух блокаторов РАС одновременно, включая алискирен, противопоказано.

    — У больных диабетом рекомендуется целевое значение САД = 140 мм рт.ст. и ДАД >= 90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышенное АД, как минимум, двумя измерениями, лучше методом СМАД.

    — При тяжелой гипертонии у беременных (САД > 160 мм рт.ст. или ДАД > 110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная терапия.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Цель лечения беременных с АГ — предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Большинство экспертов согласны, что при тяжелой гипертонии во время беременности (САД > 160 или ДАД > 110 мм рт.ст.) медикаментозная терапия приносит пользу. Целевой уровень АД для беременных 140/90 мм рт.ст. необходимо женщинам с гестационной АГ (независимо от наличия протеинурии), ранее имевшейся АГ и гестационной АГ и АГ с ПОМ на любом сроке беременности.

    — Медикаментозная терапия рекомендуется беременным со стойким повышением АД до >= 150/95 мм рт.ст., а также у пациенток с АД >= 140/90 мм рт.ст. при наличии гестационной АГ, субклинического поражения органов-мишеней или симптомов.

    Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

    — САД >= 170 и ДАД >= 110 мм рт.ст. у беременной женщины рекомендуется расценивать как неотложное состояние, требующее госпитализации.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Главное правило при лечении гипертонического криза (ГК) — контролируемое снижение АД не более 20% от исходного. Для пероральной терапии следует использовать метилдопу** или нифедипин**. При неэффективности возможно кратковременное применение нитропруссида или гидралазина. Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин**, длительность его применения не должна составлять более 4 часов, из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не оправдано, т.к. при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови.

    — Женщинам с высоким риском преэклампсии рекомендуется назначать малые дозы аспирина с 12 недели беременности и вплоть до родов, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений [101, 102, 103].

    Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

    Комментарии: К женщинам с высоким риском преэклампсии относятся женщины с АГ во время предыдущей беременности, ХБП, аутоиммунными заболеваниями типа системной красной волчанки или антифосфолипидного синдрома, СД 1 или 2 типа, хронической АГ или с более чем одним фактором умеренного риска преэклампсии (первая беременность, возраст старше 40 лет, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ > 35 кг/м2 на первом визите, семейный анамнез преэклампсии и многочисленные беременности).

    — Предпочтительными рекомендуемыми антигипертензивными препаратами при беременности являются метилдопа**, лабеталол и нифедипин**. В неотложных случаях (преэклампсия) рекомендуется внутривенно вводить лабетолол или проводить внутривенную инфузию нитропруссида натрия [104].

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

    Комментарии: Практически все АГП проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка. Поэтому спектр АГП, используемых при беременности, ограничен. Возможно назначение кардиоселективных ББ (небиволол, бисопролол**) в качестве дополнительных препаратов с осторожностью, вследствие риска ухудшения плацентарного кровотока, задержки развития и гибели плода. Противопоказано назначение ИАПФ, БРА и ПИР в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода. Следует воздержаться от использования малоизученных при беременности АГП.

    — У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и следует избегать назначения блокаторов РАС.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    — Заместительная гормональная терапия и модуляторы эстрогеновых рецепторов не рекомендуются и не должны назначаться для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если рассматривается их назначение женщине относительного молодого возраста в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса, то необходимо первоначально взвесить пользу и потенциальный риск [99, 100].

    Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).

    3.3.13. Артериальная гипертония у больных с заболеваниями легких

    — БРА и АК рекомендуются, как предпочтительные у пациентов с АГ в сочетании с бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Сочетание АГ с хронической обструктивной болезнью легких и/или бронхиальной астмой обуславливает особенности проведения АГТ. Пациентам с БА и ХОБЛ назначение петлевых и тиазидных диуретиков требует осторожности, в связи с высокой вероятностью развития гипокалиемии при их совместном применении с 2-агонистами и, особенно, системными стероидами. ББ могут стать причиной развития бронхоспазма, особенно неселективные, в связи с чем, не должны рутинно назначаться пациентам с ХОБЛ и противопоказаны больным БА. Ряд исследований [88], проведенных у ограниченного числа больных, показали, что применение небольших доз высокоселективных ББ (бисопролол**, небиволол) не ухудшает, и может несколько улучшать бронхиальную проходимость.

    Назначение ИАПФ у этих пациентов ограничено возможностью развития бронхоспазма из-за накопления бронхоирритантов (брадикинина и субстанции P) и возникновения кашля (в 10 — 20% случаев), что существенно снижает приверженность больных лечению. БРА, в отличие от ИАПФ, значительно реже вызывают кашель, в связи с чем являются препаратами первого выбора у пациентов с АГ и бронхообструктивной патологией. Применение АК у пациентов с ХОБЛ и БА безопасно, и даже способствует снижению гиперреактивности бронхов и повышению бронходилатирующего эффекта . Нифедипин** снижает бронхоконстрикторный эффект гистамина и холодного воздуха.

    Больные АГ с бронхообструктивной патологией часто применяют бронхолитические и глюкокортикостероидные (ГКС) препараты. Системное и длительное применение ГКС способствует повышению АД. При применении ингаляционных ГКС подобные эффекты незначительны. Короткодействующие бронхолитические препараты целесообразно комбинировать (M-холинолитики и ) для уменьшения доз и побочных эффектов каждого из них. Применение тиотропия бромида не вызывает кардиоваскулярных побочных эффектов и снижает смертность от ССО, развивающихся в результате ХОБЛ и БА.

    3.3.14. Артериальная гипертония и синдром обструктивного апноэ сна

    — Для улучшения контроля АГ у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС) рекомендуется проведение СРАР терапии.

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Синдром обструктивного апноэ во время сна — характеризуется периодическим спаданием верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях во время сна с последовательным снижением насыщения кислородом крови, грубой фрагментацией сна и выраженной дневной сонливостью. При СОАС, особенно тяжелой степени, происходит активация СНС, что приводит к повышению или недостаточному снижению АД в ночные часы, развитию эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и увеличению риска развития ССО.

    На наличие СОАС должны быть обследованы больные АГ с ожирением, резистентностью к АГТ, у которых по результатам СМАД имеется недостаточное снижение или повышение АД в ночные часы. Признаками, позволяющими заподозрить СОАС, являются: беспокойный, «неосвежающий» сон; учащенное ночное мочеиспускание; дневная сонливость; разбитость, утренние головные боли; хроническая усталость; снижение памяти и внимания; громкий, прерывистый храп; остановки дыхания во сне; увеличение массы тела и снижение потенции. Для скрининга СОАС можно использовать опросник шкалы сонливости по Эпфорт («Epworth Sleepiness Scale»), компьютерную пульсоксиметрию. Для постановки диагноза и оценки степени тяжести СОАС проводится респираторное или кардиореспираторное мониторирование. Золотой стандарт выявления СОАС — полисомнографическое исследование.

    Лечение больных с СОАС включает снижение веса у больных с ожирением, отказ от курения, приема транквилизаторов и снотворных препаратов, а также проведение мероприятий, направленных на обеспечение свободного носового дыхания. Основной метод лечения больных с СОАС — CPAP терапия (создание постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях — Continuous Positive Airways Pressure). При CPAP терапии поток нагнетаемого под давлением воздуха предотвращает спадание верхних дыхательных путей. Для CPAP терапии применяются аппараты с индивидуальными режимами вентиляции, обеспечивающими максимально эффективное их использование.

    3.3.15. Артериальная гипертония и фибрилляция предсердий

    — Больным с фибрилляцией предсердий (ФП) и высокой частотой желудочковых сокращений в качестве АГП рекомендуются ББ или недигидропиридиновые АК.

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

    — У больных с ГЛЖ и/или диастолической дисфункцией ЛЖ БРА и ИАПФ рекомендуется для предотвращения развития первого эпизода ФП.

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Развитие ФП у больных АГ ухудшает прогноз заболевания, значимо повышает риск развития инсульта (кардиоэмболического генеза) и сердечной недостаточности. АГ — самое распространенное сопутствующее заболевание у пациентов с ФП.

    У больных АГ с ФП рассчитывается риск развития тромбоэмболий по шкале CHADS2-VASc [126]. В отсутствие противопоказаний больные с ФП должны получать пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта и других эмболий. Адекватный контроль АГ у пациентов, получающих антикоагулянты, способствует снижению частоты кровотечений.

    — У больных с ХСН профилактике ФП рекомендуется назначение ББ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов.

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

    3.3.16. Артериальная гипертония и половая дисфункция

    — Больным АГ с наличием эректильной дисфункции рекомендуется назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (при необходимости), даже тем из них, которые получают несколько АГП (за исключением и нитратов).

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Половая дисфункция (ПД) у больных АГ (мужчин) встречается чаще, чем у лиц с нормальным АД. Эректильная дисфункция считается независимым ФР и ранним прогностическим признаком бессимптомного или клинически значимого ПОМ. Сбор анамнеза у больных АГ должен включать оценку половой функции. Изменение (оздоровление) образа жизни может уменьшить степень эректильной дисфункции. Современные препараты (БРА, ИАПФ, АК и вазодилатирующие ББ) не влияют на эректильную функцию. Адекватный контроль АГ способствует ее улучшению.

    3.3.17. Рефрактерная артериальная гипертония

    Рефрактерной (резистентной) к лечению считается АГ, при которой лечение, включающее изменение (оздоровление) образа жизни и рациональную комбинированную АГТ, состоящую из трех препаратов, включая диуретик, в максимально переносимых дозах не приводит к достижению целевого уровня АД. Различают псевдорефрактерную и истинную рефрактерную артериальную гипертензию (РАГ). По современным данным истинная РАГ встречается, не более чем в 5% случаев среди всей популяции больных АГ, однако в отдельных группах больных, например, с ХБП, ее распространенность может доходить до 30 — 50%.

    Читайте также:  Как замерить артериальное давление человека

    В большинстве случаев псевдорефрактерность к АГТ обусловлена низкой приверженностью пациентов к лечению (не соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни, режима приема препаратов, прием АГП в неполных дозах, самостоятельная отмена АГП, прием препаратов повышающих АГ и т.д.). Псевдорефрактерность к АГТ может быть обусловлена неправильными действиями врача (не диагностирование «маскированной» АГ; использование манжеты несоответствующего размера, особенно у пациентов с ожирением; не информирование пациента о необходимости изменения (оздоровления) образа жизни; применение нерациональных комбинаций АГП; назначение их в неполных дозах и т.д.).

    — Рекомендуется больным СКАД, ведение дневника с указанием доз препаратов и контролировать их; для исключения фактов, связанных с некорректным измерением АД.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: При дифференциальной диагностике псевдо и истинной РАГ необходимо убедиться в соблюдении больным всех рекомендаций (немедикаментозных и медикаментозных). Необходимо рекомендовать использование манжеты соответствующего размера (раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча), манжета, которая является слишком короткой и не надлежащим образом охватывает плечо, может привести к завышенным результатам измерения АД.

    — Пациентам с РАГ рекомендуется провести тщательное обследование для выявления ФР, оценки состояния органов-мишеней и уточнения наличия вторичных форм АГ. Исключить такие состояния, как МС, СД, СОАС.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Истинная РАГ часто наблюдается у пациентов с ожирением, МС, СД, СОАС, тяжелым ПОМ, при вторичных формах АГ. Тяжелое ПОМ (выраженная ГЛЖ, снижение функции почек, атеросклеротическое поражение артерий) способствует развитию резистентности к лечению, эффективное лечение этих состояний (заболеваний) будет способствовать уменьшению рефрактерности к АГТ.

    — У больных рефрактерной АГ рекомендуется убедиться в эффективности множества препаратов, входящих в текущий режим полифармакотерапии у конкретного больного и при отсутствии эффективности или минимальном эффекте — отменить их.

    Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

    — В отсутствие противопоказаний рекомендуется назначать антагонисты минералокортикоидных рецепторов, амилорид и альфа-блокатор доксазозин** [105, 106, 107, 108].

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

    Комментарии: Для контроля АД при РАГ может потребоваться назначение трех и более АГП. В настоящее время отсутствуют данные по сравнительной эффективности трехкомпонентной терапии. Показано, что включение в комбинацию АГП небольших доз (25 — 50 мг) спиронолактона** или эплеренона обеспечивает дополнительное снижение АД у больных РАГ (ASPIRANT) [106]. Хотя терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов сопровождается относительно небольшим числом побочных эффектов, на фоне их приема следует регулярно определять уровень калия и концентрацию креатинина в сыворотке крови, так как может развиваться острое или хроническое нарушение функции почек, особенно при одновременном приеме блокатора РАС.

    — Больные РАГ рекомендуется регулярное наблюдение.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Необходимо контролировать эффективность лечения, которая оценивается по клиническому АД и показателям СМАД. Один раз в 3 — 6 месяцев рекомендована оценка состояния органов-мишеней.

    — При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется рассмотреть целесообразность инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов.

    Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Относительно недавно стал применяться немедикаментозный подход к лечению РАГ в виде двусторонней деструкции почечных нервов, идущих вдоль почечной артерии, методом радиочастотной аблации (денервация почек). Денервация почек как метод снижения (устранения) рефрактерности к лечению обоснована важной ролью симпатической регуляции почечного сосудистого сопротивления, высвобождения ренина и реабсорбции натрия, характерных для больных АГ. Данная процедура ведет к выраженному снижению клинического АД, сохраняющемуся в течение нескольких лет. Для большей эффективности и безопасности метода необходимо тщательно подходить к отбору больных для этой процедуры с учетом показаний и противопоказаний.

    По данным исследований, постоянная электростимуляция нервных окончаний каротидного синуса посредством имплантированных стимуляторов снижает САД и ДАД у больных рефрактерной АГ. Это снижение было довольно выраженным при очень высоких исходных значениях АД. Эффект распространялся на амбулаторные показатели АД и сохранялся до 53 месяцев [118]. Однако длительные наблюдения пока проведены за ограниченным числом пациентов, и для подтверждения эффективности этой методики требуются дополнительные данные по большему количеству больных с повышением АД, не отвечающим на многокомпонентную фармакотерапию.

    — До появления большего объема доказательных данных об отдаленной эффективности и безопасности денервации почек и стимуляции барорецепторов рекомендуется выполнять эти процедуры только опытными хирургами, а диагностику и динамическое наблюдение осуществлять только в специализированных центрах по АГ.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    — Рекомендуется рассматривать возможность применения инвазивных методик только у больных с истинно рефрактерной АГ, с офисными показателями САД >= 160 мм рт.ст. или ДАД >= 110 мм рт.ст. и повышением АД, подтвержденным при СМАД.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    3.3.18. Злокачественная артериальная гипертония

    Злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ) — неотложная ситуация, которая клинически определяется очень высоким АД (180/120 мм рт.ст.), сопровождающимся ишемическим поражением органов-мишеней (сетчатка, почки, сердце, головной мозг), вследствие фибриноидного некроза сосудистой стенки. Хотя частота ЗАГ низка, абсолютное число новых случаев за последние 40 лет сильно не изменилось. Пятилетняя выживаемость после постановки диагноза ЗАГ значительно улучшилась, по-видимому, в результате ранней диагностики и применения для лечения новых классов АГП. Течение АГ может быть злокачественным при ГБ, но чаще при вторичных формах АГ.

    — Пациентам с ЗАГ рекомендуется АГТ, включающая комбинацию из трех и более АГП.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Своевременное лечение приводит к улучшению прогноза, а при его отсутствии 50% пациентов умирают в течение первого года (особенно при выраженном нарушении функции почек).

    — Рекомендуется по показаниям внутривенное введение препаратов с титрованием дозы, что позволяет быстро, но плавно снижать АД, во избежание резкой гипотонии и усугубления ишемического ПОМ.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: к внутривенно вводимым препаратам относятся: нитропруссид натрия, нитраты и фуросемид**. При необходимости можно применять ультрагемофильтрацию или гемодиализ.

    3.4. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертонии

    Вторичные (симптоматические) АГ — заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5 — 25% пациентов с АГ. Для диагностики вторичных форм АГ принципиально важно детальное обследование больного, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов.

    Классификация вторичных форм АГ представлена в приложении Г1.

    Особенности диагностики и лечения вторичных форм АГ представлены в приложении Г2.

    3.5 Хирургическое лечение

    — При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется применение инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов.

    Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении артериальной гипертонии (АГ), у 10 — 30% пациентов не удается достигнуть целевого уровня артериального давления на фоне трехкомпонентной терапии с применением максимальных доз гипотензивных препаратов, включающих диуретики. В основе патогенеза формирования истинной рефрактерной АГ лежит чрезмерная активация симпатической нервной системы. Мощная иннервация почек, представленная нервными сплетениями, расположенными в толще адвентиции почечных артерий, позволяет рассматривать почечные артерии, как область, подходящую для устранения избыточной иннервации. Радиочастотная денервация почечных артерий является новым немедикаментозным методом в лечении рефрактерной АГ. Во время операции специальный катетер вводится в почечную артерию под рентгеноскопическим контролем через бедренную артерию. Далее на кончик катетера с зондом-электродом генератором подается радиочастотная энергия мощностью 5 — 8 Вт, которая вызывая повышение температуры в толще сосудистой стенки почечной артерии содержащей сплетение симпатических нервных волокон, приводит к их абляции. Данная процедура, в совокупности с медикаментозной терапией позволяет рассчитывать на усиление гипотензивного эффекта, а значит на улучшение качества жизни и прогноза у больных с данным заболеванием. По результатам исследования Symplicity HTN-3 [127] через 3 года наблюдения у большинства больных отмечается стойкое снижение офисного АД: СД на 32 и ДД на 14 мм рт.ст соответственно.

    Показания к проведению денервации почечных артерий:

    — Систолическое АД >= 160 мм рт.ст. (>= 150 мм рт.ст. у пациентов с сахарным диабетом 2 типа), несмотря на прием 3-х и более гипотензивных препаратов, включающих диуретик, в максимально переносимых дозах.

    — Наличие псевдорефрактерной или вторичной АГ.

    3.6 Неотложные состояния

    Гипертонический криз (ГК) — остро возникшее выраженное повышение АД (> 180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней.

    ГК подразделяют на две большие группы — осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие).

    Осложненный гипертонический криз

    Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, однако степень его снижения и тактика ведения пациента зависят от вида сопутствующего поражения органов-мишеней. ГК считается осложненным при резком повышении АД с развитием:

    — острой левожелудочковой недостаточности;

    — расслаивающей аневризмы аорты;

    — преэклампсии или эклампсии беременных;

    — травме головного мозга;

    — приеме амфетаминов, кокаина и др.

    — Лечение пациентов с осложненным ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.

    — Осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом при КГ рекомендуется проводить не позднее 10 минут от момента поступления в стационар.

    — Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    — Электрокардиографическое исследование рекомендуется проводить при ГК не позднее 15 минут от момента поступления в стационар.

    — Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    — При ГК терапию антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно рекомендуется проводить не позднее 15 минут от момента поступления в стационар.

    — Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:

    — нитроглицерин** (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности);

    — нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии);

    — ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности);

    — ББ (метопролол**, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);

    — альфа-адреноблокаторы: фентоламин (при подозрении на феохромоцитому);

    — Диуретики (фуросемид** при острой левожелудочковой недостаточности);

    — Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).

    В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине рекомендуется решать совместно с неврологом, индивидуально для каждого пациента.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: пациенты с инсультом, ЦВБ требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД может привести к нарастанию ишемии головного мозга (при ишемическом инсульте).

    — В большинстве других случаев врачам рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа от момента поступления в стационар.

    — Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Вопрос о степени и скорости дальнейшего снижения АД решается в каждом случае индивидуально. Наиболее быстрое снижение АД необходимо проводить при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5 — 10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД — 100 — 110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).

    Неосложненный гипертонический криз

    — При неосложненном ГК рекомендуется как внутривенное, так и пероральное/сублингвальное применение АГП (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики).

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. Лечение необходимо начинать незамедлительно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов, но не более 24 часов от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально/сублингвально: нифедипин**, каптоприл**, моксонидин**, клонидин**, пропранолол**. Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно. При первом неосложненном ГК, у больных с неясным генезом АГ; при плохо купирующемся ГК; при частых повторных ГК показана госпитализация в кардиологическое отделение стационара.

    Артериальная гипертония — хроническое заболевание, лечение которого проводится пожизненно, мероприятия по реабилитации пациентов с осложнениями АГ (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность) рассмотрены в рамках соответствующих клинических рекомендаций.

    Динамическое наблюдение чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи больным АГ, задачами которого являются: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния органов мишеней.

    — Рекомендуется при назначении АГТ плановые визиты для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: визиты проводятся с интервалом в 3 — 4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов).

    — Рекомендуется при недостаточной эффективности АГТ производить замену ранее назначенного АГП или присоединять другой АГП.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    — Рекомендуется при отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии (в максимально переносимых дозах) присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    — Рекомендуется после достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для больных с высоким и очень высоким риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению проводить не реже, чем один раз в 3 месяца; визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планировать с интервалом в 4 — 6 месяцев.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    — Рекомендуется при рефрактерной АГ (сохраняющийся уровень АД > 140/90 мм рт.ст. на фоне лечения тремя препаратами в максимально переносимых дозах, один из которых диуретик) убедиться в отсутствии псевдорезистентности к терапии, и в случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    — Рекомендуется для повышения приверженности к проводимой АГТ рекомендовать больным проведение СКАД и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД.

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    — Рекомендуется при динамическом наблюдении особое внимание уделять показателям АД в ночные (особенно у больных с МС, СД, СОАС) и ранние утренние часы (опасность таких осложнений, как ИМ, инсульт).

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    — Рекомендуется контролировать устойчивость достижения целевого АД между визитами (межвизитная вариабельность).

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

    Комментарии: Межвизитная вариабельность является прогностически неблагоприятным признаком в отношении ССО.

    Неотъемлемой частью мероприятий при лечении больных АГ должно быть повышение их образовательного уровня. Если даже предположить, что для каждого конкретного больного АГ врач разработает оптимальную программу медикаментозного и немедикаментозного лечения, то провести ее в жизнь будет весьма сложно при наличии низкой мотивации к лечению. Врачу необходимо информировать больного АГ о факторах риска и заболеваниях, сопутствующих АГ, риске развития осложнений и объяснить необходимость полного выполнения предписанных врачом рекомендации (медикаментозное и немедикаментозное лечение АГ). Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с больным. При выборе режима назначения препарата необходимо учитывать образ жизни пациента. Желательно рекомендовать пациенту проводить самоконтроль АД. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню.

    — С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения рекомендуется для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде.

    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Критерии оценки качества медицинской помощи

    Уровень достоверности доказательств

    Уровень убедительности рекомендаций

    Выполнен осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)

    Выполнено электрокардиографическое исследование (при гипертоническом кризе не позднее 15 минут от момента поступления в стационар)

    Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе и при отсутствии медицинских противопоказаний)

    Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

    Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)

    Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

    Выполнен общий (клинический) анализ мочи

    Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

    Выполнено суточное мониторирование артериального давления

    Источник

    Adblock
    detector