Меню

Артериальное давление на руках при коарктации аорты

Артериальное давление на руках при коарктации аорты

Резкая коарктация аорты проявляется уже на первом месяце жизни как общими, так и специфическими симптомами. Для детей этого возраста характерно повышенное беспокойство, отсутствие аппетита, значительный дефицит массы тела.

Нередко детей долго лечат по поводу пневмонии, и только тщательное обследование позволяет обнаружить порок. Диагностика затрудняется тем, что нет характерной аускультативной картины, на которую обычно опираются врачи при выявлении пороков сердца. Чаще всего имеется лишь небольшой систолический шум слева от грудины, проводящийся в межлопаточную область. Более выраженная шумовая картина возникает при сопутствующем ОАП или ДМЖП, но и она может быть «смазана» в случаях высокого легочного сопротивления у новорожденных. Наиболее легко выявляется такой симптом коарктации аорты, как резкое ослабление пульса на ногах. Точный диагноз можно поставить при сочетании сердечной недостаточности, артериальной гипертензии на верхних конечностях и градиенте систолического давления между правой рукой и ногой.

Наиболее характерный признак порока в этом возрасте — сердечная недостаточность, проявляющаяся прежде всего тахикардией и одышкой. Если не проводится терапевтическое лечение, возникают задержка жидкости, увеличение печени, периферические отеки; в легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Основным фактором, предъявляющим повышенные требования к сердцу, служит механическое препятствие кровотоку в аорте. Степень нарушения кровообращения зависит также от наличия коллатералей и быстроты развития компенсаторной гипертрофии сердца. Частота сердечной недостаточности обратно пропорциональна возрасту, в котором впервые проявляется коарктация аорты. В первые три месяца жизни сердечная недостаточность присутствует у 100% больных, среди пациентов 1 года -у 70%, в возрасте от 1 года до 15 лет — у 5% пациентов.

При недостаточно быстрой гипертрофии левого желудочка (у 15— 20% больных) его насосная функция быстро падает, что резко утяжеляет состояние. У таких детей наблюдается выраженная кардиомегалия за счет миогенной дилатации. Тоны сердца приглушены, нередко выслушивается шум митральной недостаточности. В этих случаях сердечная недостаточность быстро прогрессирует, несмотря на интенсивную терапию.

Другим симптомом является изменение артериального давления. Нормальное артериальное давление на первой неделе жизни у здоровых детей составляет 70+9/40±6 мм рт. ст. К концу первого месяца жизни оно равно 90±8/60±9 мм рт. ст. При коарктации аорты систолическое давление на руках значительно возрастает и может превышать 110—120 мм рт. ст. Измерение давления на обеих руках позволяет исключить отхождение одной из подключичных артерий ниже области коарктации. В случае такой аномалии давление на соответствующей руке на 10—30 мм рт. ст. ниже, чем на противоположной.

Сравнительно невысокая артериальная гипертензия (при наличии выраженной коарктации) может встретиться у больных с сопутствующим клапанным стенозом аорты, большим ДМЖП или тяжелой сердечной недостаточностью. Однако по мере лечения последней и увеличения сердечного выброса артериальное давление может возрастать.

Как уже отмечалось, у новорожденных физиологическая узость перешейка аорты создает градиент давления между руками и ногами, который примерно у 16% детей превышает 20 мм рт. ст. Однако, как правило, он быстро снижается в течение нескольких дней. При истинной коарктации градиент давления обычно, наоборот, нарастает, превышая 30 мм рт. ст.

Особое внимание необходимо уделять функции ОАП у новорожденных с предуктальной коарктацией аорты. Закрытие протока у таких детей приводит к острой гипоперфузии нижней половины туловища, молниеносному развитию тяжелой недостаточности кровообращения, нарушению функции почек и быстрой гибели. Неблагоприятным прогностическим признаком у этих пациентов является уровень мочевины в крови более 10 ммоль/л.

Читайте также:  Motorola все датчик абсолютного давления

Источник

Артериальное давление на руках при коарктации аорты

Гемодинамические сдвиги при коарктации аорты определяются препятствием кровотоку в аорте. Основным следствием этого является высокое давление в левом желудочке и верхней половине туловища. В нижней половине тела перфузионное давление резко снижено, и кровоснабжение зависит либо от проходимости ОАП, через который поступает кровь из легочной артерии (дуктус-зависимое кровообращение), либо от наличия коллатералей. К главным сосудам, участвующим в развитии коллатеральной сети, относятся подключичные артерии с их ветвями, внутренние грудные артерии, межреберные артерии, сосуды лопатки, позвоночные артерии. При коарктации, расположенной предуктально, кровоток в нисходящую аорту может долгое время осуществляться через ОАП, и стимулы для развития коллатералей отсутствуют.

В период внутриутробного развития основную нагрузку несет правый желудочек, в значительной мере осуществляющий системное кровообращение. После рождения ребенка эта функция полностью переходит к левому желудочку, который при коарктации аорты должен быстро гипертрофироваться. Если нарастание массы миокарда не сопровождается достаточным увеличением его кровоснабжения, это ведет к кислородному голоданию мышцы сердца, развитию зон ишемии, мелкоочаговых некрозов, фиброэластоза. Фракция выброса желудочка снижается как вследствие механического препятствия, так и последующей миокардиальной недостаточности; это сопровождается падением сердечного выброса.

Изменения легочного кровотока обычно связаны с наличием ОАП и других ВПС. Кровоток через ОАП может быть направлен как в сторону нисходящей аорты (у новорожденных с предуктальной коарктацией), так и в сторону легочной артерии. В первом случае он поддерживает кровообращение в бассейне нисходящей аорты, во втором приводит к гиперволемии малого круга кровообращения. Сброс слева направо через сопутствующий ДМЖП в течение некоторого времени «разгружает» левый желудочек, позволяя адаптироваться к нагрузке давлением, но быстро приводит к дополнительной объемной нагрузке. Кроме того, большой ДМЖП сопровождается быстрым развитием высокой легочной гипертензии, так как через него на легочные сосуды передается значительно повышенное давление из левого желудочка.

При изолированной коарктации в связи с повышением левопредсердного давления возможны застой в малом круге кровообращения и шунтирование крови в правое предсердие через открытое овальное окно. При пороках со сбросом крови справа налево обращают на себя внимание симптомы артериальной гипоксемии.

Классификация коарктации аорты у ребенка.

По мере развития кардиохирургии грудного возраста менялись взгляды на систематизацию заболевания. Опыт показал, что для практической работы удобна следующая классификация коарктации аорты у грудных детей:
1-я группа — «простая коарктация» аорты (изолированная или в сочетании с ОАП);
2-я группа — коарктация аорты в сочетании с ДМЖП;
3-я группа — коарктация аорты в сочетании с другими пороками сердца, оказывающими влияние на состояние больных (А — бледного типа, Б — синего типа).

По морфологическим критериям целесообразно выделение локальной коарктации, коарктации с тубулярным сужением перешейка аорты и коарктации с гипоплазией дуги аорты. В описательных целях используются термины «предуктальная», «кжстадуктальная», «постдуктальная» коарктация.

Любая из групп может быть дополнена характеристикой степени нарушения кровообращения, а если исследуется функция сердца — то и характеристикой его сократительной способности.

Фетальная ЭхоКГ. Внутриутробная диагностика изолированной коарктации аорты представляет значительные трудности, так как и в норме перешеек аорты уже остальных ее отделов. Косвенным признаком порока является диспропорция размеров магистральных артерий и желудочков с преобладанием правых отделов, а также увеличение диаметра левой общей сонной артерии по отношению к диаметру дуги аорты более 0,73 (в среднем 0,77±0,05) при норме до 0,62 (в среднем 0,48+0,08). Чаще коарктацию аорты диагностируют в составе синдрома гипоплазии левого сердца.

Читайте также:  Консервация оборудования работающего под давлением

Дополнительным индикатором коарктации аорты у плода может служить наличие левой верхней полой вены. Считается, что механизмы, ответственные за персистирование этой вены, приводят к нарушению наполнения левого желудочка и таким образом способствуют возникновению сужения аорты. При фетальной ЭхоКГ обращает на себя внимание диспропорция четырех камер, связанная с расширением коронарного синуса, в который впадает добавочная левая верхняя полая вена. Нередко такие плоды направляют на экспертное исследование с подозрением на атриовентрикулярные или септальные дефекты.

Естественное течение коарктации аорты у ребенка. Во внутриутробном периоде коарктация аорты не оказывает влияния на развитие плода. Даже при полном перерыве аорты кровоснабжение нижней половины туловища успешно осуществляется через ОАП. После рождения ОАП может поддерживать кровоток с помощью двух механизмов: 1) путем сохранения фетального типа кровоснабжения нисходящей аорты; 2) в качестве «обходного канала» зоны коарктации.

Видео ЭхоКГ при коарктации аорты у плода

Закрытие ОАП у дуктус-зависимых больных приводит к кардиогенному шоку и сопровождается высокой летальностью. В среднем изолированная коарктация приводит к смерти 41—46% пациентов в течение первого года жизни, при ее сочетании с другими ВПС умирают 70— 90% детей. Основные причины смерти — сердечная и почечная недостаточность. В некоторых случаях катастрофическая сердечная недостаточность может развиться неожиданно быстро, например, после респираторного заболевания, протекающего с высокой температурой. В целом, чем раньше проявляется заболевание, тем тяжелее оно протекает и неблагоприятнее его последствия.

Среди дополнительных факторов риска особое значение имеют внесердечные аномалии развития, а также масса тела при рождении менее двух килограммов. Эти факторы повышают смертность почти в два раза.

Родоразрешение рекомендуется в специализированном учреждении, располагающем возможностями для инфузии простагландинов и последующего хирургического лечения. В зависимости от степени сужения аорты порок относится ко 2-й или 3-й категории тяжести.

Источник

Артериальное давление на ногах при коарктации аорты

1. У каких пациентов следует подозревать коарктацию аорты?

У каждого больного артериальной гипертонией.

2. Каковы характеристики пульса выше и ниже места сужения аорты?

Пульс на проксимальных (т.е. на сонных и плечевых) артериях характеризуется большой величиной (наполнением и напряжением) и высокой скоростью нарастания. Части тела, лежащие ниже области коарктации (обычно дистальнее места отхождения левой подключичной артерии) кровоснабжаются через расширенные коллатеральные артерии, по которым ударная волна проводится плохо. Соответственно, на нижних конечностях отмечается не только снижение пульсового давления, по также замедленный подъем пульсовой волны и поздний инк (т.е. пульсовая волна практически полностью образована обратной [дикротической] волной).

а. У младенцев и детей при коарктации аорты диастолическое артериальное давление на плечевых артериях остается нормальным несмотря на более высокое, чем в норме, систолическое давление.

б. Из-за снижения начальной скорости кровотока в бедренных артериях ударная волна настолько невысока, что пальпируется только обратная (дикротическая) волна. В то же время на расположенных проксимальнее места коарктации плечевых артериях легко пальпируется обычная ударная волна, а скорость кровотока и пульсовое давление повышены. Запаздывающее наступление пика получило название бедренно-плечевой задержки(рис. 20).

Рис. 20. На зарегистрированных у больного с коарктацией аорты внутриартериальных сфигмограммах видно, что пульсовые волны на лучевой и бедренной артериях начинаются практически в одно и то же время. Запаздывание пульсовой волны на бедренной артерии по сравнению с лучевой, которое отмечается у больного с коарктацией аорты при одновременной пальпации обеих артерий, обусловлено тем, что дистальнее места сужения аорты ударная волна сглаживается не-пальпируемым анакротическим уступом. Таким образом, на бедренной артерии прощупывается только поздняя обратная (дикротическая) волна, а на отходящей выше места коарктации аорты лучевой артерии — более ранняя ударная волна

Читайте также:  Как влияет цикорий на артериальное давление человека

3. Что может затруднить сравнение пульсовых волн на бедренной и плечевой артериях? Каким образом можно преодолеть возникающие затруднения?

Пульсовое давление в этих сосудах существенно различается. Кроме того, при одновременной пальпации плечевой и бедренной артерий расстояние между пальцами может быть слишком велико. Для лучшего прощупывания последней следует немного отвести ногу и ротировать стопу кнаружи.

Расположите кисть пациента над бедренной артерией таким образом, чтобы пальцы, при помощи которых вы будете пальпировать лучевую и бедренную артерии, находились один над другим. Прижимая указанные сосуды с разной силой, добейтесь того, чтобы их пульсация ощущалась одинаково. Затем уменьшите, насколько это возможно, силу нажатия и оцените синхронность ударов пульса (рис. 21).

Рис. 21. Если расположить кисть пациента над паховой складкой, то при одновременной пальпации лучевой и бедренной артерии вы сможете лучше ощутить запаздывание пика пульсовой волны на бедре по сравнению с предплечьем. Использование лучевых (а не плечевых) артерий облегчает выявление асинхронности пульса на верхних и нижних конечностях благодаря более быстрому подъему пульсовой волны, наблюдаемому в дистальных отделах артериального сосудистого русла.

4. В каких случаях при коарктации аорты может легко пальпироваться пульс бедренных артерий?

Запаздывание пульсовой волны на бедренных артериях особенно важно выявлять при подозрении на коарктацию аорты у больных с сопутствующей аортальной регургитацией (такое сочеташюе поражение может наблюдаться при двустворчатом аортальном клапане), т.к. последняя сопровождается увеличением пульса всех периферических артерий, и, соответственно, наполнение пульса бедренных артерий может быть нормальным несмотря на коарктацию аорты.

а. Примерно у 50% больных с коарктацией аорты имеется также двустворчатый аортальный клапан, который обычно сопровождается аортальной регургитацией.

б. Перегиб аорты, при котором отсутствует градиент давления между аортальными сегментами, лежащими выше и ниже места перегиба (псевдокоарктация), также может приводить к запаздыванию пульсовой волны на бедренных артериях по сравнению с лучевыми. В экспериментах на животных было показано, что при постепенном пережатии аорты задержка пика пульсовой волны на бедренных артериях наступает в тот момент, когда площадь поперечного сечения аорты уменьшится до 40% от своей исходной величины. В то же время значимый градиент давления возникает лишь после сужения просвета аорты до 30% от исходного.

в. Бедренно-плечевая задержка может также быть проявлением надклапанного аортального стеноза. При этом отмечается асинхронность пульсовых волн только между правой лучевой и бедренными артериями, т.к. пульсовая волна на левой лучевой артерии также возникает с опозданием.

г. При коарктации аорты артериальное давление на руках может не повышаться в том случае, если имеет место сочетание значимого аортального стеноза с персистирующим артериальным протоком, или же при тяжелой митральной регургитации.

д. У больных с подозрением на аневризму аорты следует в обязательном порядке пальпировать живот. Если прощупываемая в эпигастральной области сильная пульсация аорты в нижележащих отделах живота внезапно исчезает, то следует думать о коарктации брюшной аорты.

Источник

Adblock
detector