Меню

Артериальное давление пропедевтика внутренних болезней

Артериальное давление крови

(Внимание! Материал на этой странице написан в начале 1980-x и к настоящему времени частично устарел в отношении цифр. Для изучения современной техники измерения АД и его нормальных цифр обращайтесь к рекомендациям ВОЗ.)

Различают артериальное давление систолическое, диастолическое и пульсовое.

Систолическое артериальное давление возникает в артериальной системе вслед за систолой левого желудочка, в момент максимального подъема пульсовой волны. Оно зависит от силы сокращения сердца и от объема крови, выбрасываемой в аорту и артериальное русло.

Диастолическое давление возникает в период диастолы сердца, когда имеет место спадение пульсовой волны. Оно зависит от тонуса артериальной стенки.

Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением.

Первое измерение артериального давления может дать завышенный по сравнению с истинным результат в связи с возбужденной реакцией пациента на процедуру. У здоровых людей такие отклонения давления обычно бывают не более 5—7 мм рт. ст., а у больных гипертонической болезнью и у лиц, склонных к ней, они достигают в среднем 15—20 мм рт. ст. Это давление называется случайным. Чтобы его исключить, артериальное давление (систолическое и диастолическое) рекомендуется измерять повторно (через несколько минут после первого, т. е. когда пациент адаптируется к обстановке). Истинной величиной артериального давления будет меньшее из двух измерений.


Рис. 52. Измерение артериального давления.

Измерение артериального давления производится с помощью сфигмоманометра (рис. 52). Он состоит из манометра, манжетки, «груши» (баллон с системой резиновых трубок, соединяющих между собой части прибора). Артериальное давление в повседневной практике измеряется на плече, а при необходимости — на бедре. В первом случае ширина манжетки должна быть 12— 14 см, длина — 30—50 см, во втором — эти величины должны быть большими. На точность измерения артериального давления на плече влияет ряд факторов: ширина манжетки, сопротивление тканей, окружающих кровеносный сосуд, реакция пациента на процедуру измерения и т. д. При определении артериального давления манжетка плотно накладывается на обнаженное плечо (так, чтобы нижний ее край был на 2—3 см выше переднелоктевой ямки), воздух в нее накачивается до исчезновения пульса на плечевой или лучевой артерии, а затем еще на 20— 30 мм рт. ст. (Стетоскоп должен стоять под нижним краем манжетки в том месте, где пальпаторно определяется пульсация плечевой артерии.) После этого вентиль открывают и давление в манжетке начинает постепенно снижаться. Показания манометра в момент появления тона принимаются за величину систолического давления, а в момент исчезновения его — за диастолическое. Однако при этом следует помнить, что в некоторых случаях между систолическим и диастолическим давлением образуется так называемый аускультативный провал, который может составить 10—20 и даже 50 мм рт. ст. Если он остается незамеченным, то максимальное давление может быть ошибочно установлено по нижней границе этого провала и, следовательно, его величина будет ниже истинной.

Необходимо помнить, что артериальное давление у одного и того же человека на правой и левой руке может отличаться в среднем на 10 мм рт. ст., поэтому его следует измерять на обеих руках.

Аналогичным образом артериальное давление измеряют на бедре. Наложив на него манжетку, выслушивают подколенную артерию в подколенной ямке. Пациент при этом должен лежать на животе.

У здоровых людей верхняя граница артериального давления при его измерении на плече составляет в возрасте 17—18 лет 129/79 мм рт. ст., 19—39 лет — 134/84, 40— 49 лет — 139/84, 50—59 лет — 144/89, 60 лет и старше — 149/89 мм рт. ст. При измерении на бедре артериальное давление на 10—40 мм рт. ст. выше, чем на плече.

Однако следует отметить, что артериальное давление меняется в зависимости от положения тела, приема пищи, времени суток, от физической нагрузки (у нетренированных лиц), при сильном нервном возбуждении, злоупотреблении кофе, алкоголем, при курении и т. д. Наиболее низкое артериальное давление определяется утром, натощак, в покое, до того, как человек встал с постели, т. е. в тех условиях, в которых исследуется основной обмен. Такое давление называется основным или базальным.

У здоровых людей разница в течение суток между самым высоким и самым низким систолическим давлением не превышает 30 мм рт. ст., а диастолическим — 10 мм рт. ст. (при гипертонической болезни эти колебания более выражены).

Изменения артериального давления могут наблюдаться и при ряде заболеваний. Иногда оно является ведущим диагностическим признаком, например, у больных гипертонической или гипотонической болезнью. Нередко изменение артериального давления является одним из симптомов таких заболеваний, как нефрит, гипернефрома (опухоль почек), феохромоцитома (опухоль надпочечников) и др.

(Внимание! Материал на этой странице написан в начале 1980-x и к настоящему времени частично устарел. Для изучения современной техники измерения АД и его нормальных цифр обращайтесь к рекомендациям ВОЗ.)

Источник

Пропедевтика ВБ (Мухин)

Сердечно-сосудистая система • 301

Характеристики пульса здорового человека

В типичных случаях у здорового человека регистрируют рит­ мичный пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный с обеих сторон.

Различные виды артериальных пульсов

• Дикротический пульс (ды- + греч. krotos — удар) характеризу­ ется наличием двух пульсовых волн при каждом сердечном со­ кращении (одна основная, вторая дополнительная, выраженная менее чётко); его наблюдают при сниженном тонусе перифе­ рических сосудов. Такой дикротический характер свойственен и нормальному пульсу, что можно зарегистрировать на сфигмо­ грамме. При пальпации такой пульс определяют редко. Появ­ ление дикротической волны объясняют тем, что в начале диа­ столы часть крови в аорте движется в обратном направлении (к сердцу) и ударяется о закрывшиеся клапаны. Этот удар со­

Читайте также:  Инфекции влияющие на артериальное давление

здаёт новую периферическую волну, следующую за главной.

• Альтернирующий пульс (pulsus altemans) — ритмичный пульс, характеризующийся правильным чередованием слабых и силь­ ных ударов. Его констатируют при правильном ритме в сочета­ нии с существенными колебаниями в величине сердечного вы­ броса. Причина альтернирующего пульса — быстрое истощение возбудимости и сократимости сердечной мышцы (энергии хва­ тает только на одно первое сокращение, при втором сила осла­ бевает). Это явление наблюдают при тяжёлых стадиях сердеч­ ной недостаточности как признак неблагоприятного прогноза.

• Парадоксальный пульс (pulsus paradoxalis ) характеризуется уменьшением наполнения во время вдоха; наблюдают при огра­ ничении подвижности сердца вследствие его сдавления (констриктивный перикардит, тампонада сердца). Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. при глубоком вдохе.

АД — давление, которое кровь, находящаяся в артерии, ока­ зывает на её стенку. Величина АД зависит от величины сердечно­ го выброса, обшего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) кровотоку. Это давление несколько меньше в перифери­ ческих сосудах и колеблется в зависимости от фазы сердечного цикла. В период систолы при подъёме пульсовой волны определя­ ют максимальное (систолическое) АД, а в период диастолы, ког­ да пульсовая волна спадает, — минимальное (диастолическое) АД. Разность между максимальным и минимальным давлением называют пульсовым давлением. АД можно приблизительно оценить по напря­

жению пульса: чем больше напряжение пульса, тем выше АД.

можно определить прямым мето­

дом, вводя иглу, соединённую с

сосуд. На практике АД обычно оп­

ределяют с помощью сфигмомано-

метра с одновременным выслуши­

ванием тонов Короткова.

В 1896 г, С, Рива—Роччи описал

аппарат для измерения АД, вклю­

чавший ртутный манометр и ман­

жету. Метод, предложенный Рива-

только систолическое АД на осно­

вании пальпации пульса (АД регис­

трировали в момент его появления).

врач Николай Сергее­

вич Коротков в Санкт-Петербурге

в 1905 г. предложил при использо­

вании аппарата Рива—Роччи при-

Сердечно-сосудистая система * 303

позволило регистрировать как систолическое, так и диастоличес­ кое АД. Метод был обоснован Н.С. Коротковым в экспериментах на собаках. Выделяли подвздошную и бедренную артерии и изучали в них кровоток при наложении манжеты с одновременным выслу­ шиванием сосудов ниже манжеты при различном уровне в ней дав­ ления. При этом выслушивали те же звуки и в том же порядке, что и у человека в тех же условиях.

Аускультативный метод измерения АД применяют и сегодня во всём мире, а выслушиваемые при этом звуки во всех руководствах, в том числе и зарубежных, называют тонами Короткова. В насто­ ящее время в качестве индикатора АД вместо ртутного маномет­ ра применяют механический мембранный, который более удобен в обращении (рис. 6-30).

Рис. 6-30. Сфигмоманометры: а — мембранный; 6 — ртутный.

Принцип регистрации артериального давления

На предплечье накладывают манжету и, накачивая в неё воздух, постепенно увеличивают давление до тех пор, пока оно не превы­ сит давление в плечевой артерии. Пульсация в плечевой артерии ниже манжеты прекращается. Воздух из манжеты выпускают, пос­ тепенно снижая в ней давление, что приводит к восстановлению кровообращения в плечевой артерии, которое можно зарегистри­

ровать пальпаторно на лучевой артерии. Манжета соединена с ма­ нометром, по которому оценивают величину давления в манжете (приблизительно равного систолическому АД) во время восстанов­ ления кровотока. Пальпаторное определение систолического АД, принцип которого разработал Рива—Роччи, применяют изредка и в настоящее время, однако определение АД с применением аус­ культации позволяет получить более полную информацию.

Аускультативный способ измерения АД, разработанный Н.С. Ко­ ротковым, состоит в том, что при уменьшении давления в манжете врач одновременно выслушивает тоны над плечевой артерией. При снижении давления в манжете ниже систолического над плечевой артерией появляются тоны Короткова (I фаза), возникновение ко­ торых связано с колебаниями расслабленной стенки артериального сосуда. При дальнейшем снижении давления в манжете и выслу­ шивании тонов на плечевой артерии I фаза сменяется II — фазой шумов, а затем вновь появляются тоны (III фаза). Далее звучные тоны III фазы внезапно слабеют и вскоре затихают (IV фаза). Пе­ реход от громких тонов к тихим, т.е. от III к IV фазе, или быстрое ослабление громкости тонов вплоть до их исчезновения (V фаза) соответствует уровню диастолического АД (табл. 6-5).

Таблица 6-5. Фазы тонов Короткова

Характерные аускультативные признаки

1 С лы ш ны постоянные тоны, интенсивность звука нарастает по мере сдувания манжеты. Первый из двух последовательных тонов определи ют как показатель систолического АД

И Появление шума и шуршащего звука при дальнейшем выпускании оздуха из манжеты

III Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности

IV Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого дующего звука. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД

V Характеризуется исчезновением тонов

АД измеряют в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическое (максимальное) АД колеблется в пределах 100— 140 мм рт.ст. Диастолическое (минимальное) АД составляет 60-

Сердечно-сосудистая система • 305

SOмм рт.ст. Разницу между систолическим и диастолическим АД называют пульсовым АД. Кроме этого, существует представление о среднем АД — АД, которое теоретически при отсутствии насос­ ной функции сердца смогло бы обеспечить движение крови в со­ судистой системе с гой же скоростью, что и при его наличии. Ве­ личину среднего АД рассчитывают по формуле:

Среднее АД = (диастолическое АД) + (пульсовое АД)

Методика измерения давления (из Доклада российских экспертов по изучению

артериальной гипертензии — ДАГ — 1, 2000)

АД следует измерять в тихой, спокойной и удобкой обстанов­ ке при комфортной температуре в помещении. Необходимо избе­ гать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабель­ ность АД или помешать аускультации. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой, расположенном рядом со столом иссле­ дующего. Для измерения АД в положении стоя используют специ­ альнуюстойку с регулируемой высотой и поддерживающей поверх­ ностью для руки и тонометра.

Читайте также:  Какие есть устройства для измерения давления

Подготовка к измерению артериального давления

АД следует измерять через 1-2 ч после приёма пищи; перед из­ мерением АД пациент должен отдохнуть по меньшей мере 5 мин. В течение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреб­ лять кофе. Во время измерения АД пациент должен сидеть, опира­ ясьна спинку стула, в удобной, не стесняющей его одежде. Разго­ варивать во время процедуры не рекомендуют, так как это может повлиять на показатели АД. Пациенту необходимо объяснить про­ цедуру измерения и предупредить, что на все вопросы доктор отвешт позже. Перед наложением манжеты плечо больного освобож­ дают от одежды.

Размер манжеты Во избежание искажения показателей АД следует выбрать ман-

хету шириной не менее 40% окружности плеча (в среднем 12— 14 см), с длиной камеры не менее 80% окружности плеча. Исполь­ зование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД (например, у лиц с ожирением).

Сначала необходимо пальпаторно определить пульсацию пле­ чевой артерии на уровне середины плеча. Середину баллона ман­ жеты следует расположить точно над пальпируемой артерией та­ ким образом, чтобы нижний край манжеты находился на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжетой и поверхностью плеча не­ обходимо оставить свободное пространство, равное толщине од­ ного пальца.

Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету

Чтобы определить, насколько высоко следует поднять давление в манжете, сначала пальпаторно оценивают уровень систолическо­ го АД. Контролируя пульс на лучевой артерии одной рукой, быст­ ро надувают манжету, пока пульс на лучевой артерии не исчезнет. К полученным показаниям манометра прибавляют ещё 30 мм рт. ст. Это необходимо для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, а также позволяет избежать ошибок, вызванных появлением аускультативного про­ вала — беззвучного интервала между систолическим и диастоли­ ческим АД.

Пальпаторно определяют точку максимальной пульсации пле­ чевой артерии, расположенную обычно сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрану стетоскопа следует плотно прижимать к поверхности плеча. Однако необходимо избе­ гать слишком сильного давления стетоскопом, так как это может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Головкой стетоскопа не следует касаться манжеты или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие ТОНОВ Короткова.

Накачивание и выпускание воздуха из манжеты

Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня про­ изводят быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету при­ водит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощу­ щений и «смазыванию» звука. Воздух из манжеты выпускают со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем — со скоростью 2 мм рт.ст. от тона к тону. При плохой слы­ шимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру. Медленное выпус­ кание воздуха позволяет определить систолическое и диастоличес­ кое АД по началу фаз Короткова. Точность определения АД зави-

Сердечно-сосудистая система • 307

сит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения. Обычно достаточно измерять АД с точностью до 5 мм рт.ст., хотя в настоящее время всё чаше пред­ почитают это делать в пределах 2 мм рт.ст.

Общее правило измерения артериального давления

При первой встрече врача с пациентом рекомендуют измерить АД на обеих руках, чтобы выяснить, на какой руке оно выше (раз­ личия менее 10 мм рт.ст. наиболее часто связаны с физиологичес­ кими колебаниями АД). Истинное значение АД определяют по бо­ лее высоким показателям, определённым на левой или правой руке. При заболеваниях, сопровождающихся существенной разницей и показателях АД между правой и левой рукой (более 10 мм рт.ст.), более высокое АД, как правило, регистрируют на правой руке.

Систолическое артериальное давление

Систолическое АД определяют при появлении I фазы тонов Короткова по ближайшему делению шкалы (округляют в пределах 2 мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями на шкале манометра систолическим считают АД, соот­ ветствующее более высокому уровню.

Диастолическое артериальное давление

Уровень, при котором слышен последний отчётливый тон, соот­ ветствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до нуля регистрируют уровень диа­ столического АД, соответствующий началу IV фазы. При диасто­ лическом АД выше 90 мм рт.ст. аускультацию следует продолжать ещё в течение 40 мм рт.ст., в других случаях — 10-20 мм рт.ст. пос­ ле исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила поз­ волит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

Повторные измерения артериального давления

Уровень АД может колебаться даже от минуты к минуте. Поэто­ му среднее значение двух и более измерений, выполненных на од­ ной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное его изме­ рение. Повторные измерения АД производят через 1—2 мин после полного выпускания воздуха из манжеты. Дополнительное измере­ ние АД особенно показано при выраженных нарушениях ритма.

Измерение артериального давления в других положениях

При первом визите пациента к врачу рекомендуют измерить АД не только в положении сидя, но и лёжа и стоя. При этом может быть выявлена тенденция к ортостатической артериальной гипо­

Читайте также:  Положение по производственному контролю по сосудам под давлением

тензии (сохранение сниженного на 20 мм рт.ст и более систоли­ ческого АД через 1—3 мин после перевода пациента из положения лёжа в положение стоя).

Особые ситуации, возникающие при измерении артериального давления

Аускультативный провал При измерении АД следует иметь в виду, что в период между

систолой и диастолой возможен момент, когда тоны полностью исчезают, т.е. регистрируют так называемый аускультативный про­ вал — период временного отсутствия звука между фазами I и II то­ нов Короткова. Его длительность может достигать 40 мм рт.ст.; наиболее часто аускультативный провал наблюдают при высоком систолическом АД. В связи с этим возможна неправильная оценка истинного систолического АД.

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»)

Оно возможно в ситуациях, сопровождающихся высоким сер­ дечным выбросом: при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных. При этом тоны Короткова иыслушивают до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этик случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

У некоторых здоровых лиц едва слышимые тоны /V фазы (т.е. V фаза отсутствует) определяют до снижения в манжете давления до нуля, что следует учитывать, отмечая в качестве диастолическо­ го АД именно момент резкого снижения ГРОМКОСТИ тонов.

Измерение артериального давления у пожилых С возрастом наблюдают утолщение и уплотнение стенки пле­

чевой артерии, и она становится ригидной. Для достижения ком­ прессии ригидной артерии необходим более высокий (выше арте­ риального) уровень давления в манжете, в результате чего врачи диагностируют псевдогипертензию (ложное завышение уровня АД). Псевдогипертензию позволяет распознать пальпация пуль­ са на лучевой артерии — при давлении в манжете, превышающем систолическое АД, пульс продолжает определяться. В этом случае определить истинное АД у пациента позволяет только прямое ин­ вазивное измерение АД. Следует информировать пациента об име­ ющейся проблеме и сделать соответствующую запись в истории болезни во избежание ошибки измерения в дальнейшем.

Сердечно-сосудистая система * 309

Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мус­ кулатура)

У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с коничес­ кой формой плеча, при которой сложно добиться нормального по­ ложения манжеты, точное измерение АД может быть невозможно.

В таких случаях, используя манжету соответствующего размера, следует попытаться измерить АД сначала с применением пальпа­ ции лучевой артерии, а затем — аускультации в локтевой ямке. При различии показателей более 15 мм рт.ст. АД, определённое шьпаторно, точнее отражает его истинное значение.

Суточное мониторирование артериального давления

При разовых измерениях АД возможны искажения за счёт фе­ номена «белого халата», кроме того, сложно составить представле­ ние о суточных колебаниях АД. Е.М. Тареев писал (1948): «Случай­ ное измерение давления часто не даёт правильного представления о тяжести заболевания. Весьма важно знать размах колебаний как систолического, так и диастолического давления в течение суток при обычных для больного бьттоаых условиях».

В настоящее время всё более широкое распространение полу­ чают неинвазивные автоматические приборы для длительной ре­ гистрации АД в амбулаторных условиях. Рекомендуемая програм­ ма суточного мониторирования предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна. Ориентировочные границы нормального АД в дневное и ноч­ ное время составляют 135/85 и 120/70 мм рт.ст. соответственна, т.е. степень снижения АД (суточный индекс) в ночные часы со­ ставляет 10—20%.

Артериальную гипертензию диагностируют при среднесуточном АД 135/85 мм рт.ст, среднедневном АД 140/90 мм рт.ст., средне­ нотном АД 125/75 мм рт.ст. Многочисленные данные подтверж­ дают существование более тесной корреляции между степенью поражения органов-мишеней (например, степенью гипертрофии яевого желудочка сердца, тяжестью ретинопатии, степенью повы­ шения креатинина сыворотки крови при вовлечении в процесс по­ чек) при артериальной гипертензии и данными суточного мониторирования АД п о сравнению с разовыми измерениями АД. При оценке регресса поражения органов-мишеней, в частности гипер­ трофии миокарда левого желудочка, суточное мониторирование более информативно, чем обычное разовое измерение АД.

В настоящее время суточное мониторирование АД не относят к обязательным методам исследования, однако его проведение счи­ тают необходимым в следующих ситуациях:

• у пациента отмечают необычные колебания АД во время одно­ го или нескольких визитов к врачу;

• присутствие у пациента симптомов, позволяющих заподозрить наличие эпизодов артериальной гипотензии;

• артериальная гипертензия, рефрактерная к. лекарственной тера­ пии.

Измерение артериального давления на нижних конечностях

Для этого рекомендуют использовать широкую длинную ман­

жету для бедра (18×42 см), причём накладывают её на середину бедра. Если возможно, больной должен лежать на животе. Дру­ гой вариант — лежащему на спине больному необходимо слегка согнуть одну ногу таким образом, чтобы стопа стояла на кушетке. Тоны Короткова выслушивают в подколенной ямке. В норме АД на ногах примерно на І0 мм рт.сг. выше, чем на руках (иногда вы­ являют равные показатели, но после физической нагрузки АД на ногах увеличивается). У больных с коарктацией аорты АД на ниж­ них конечностях может быть существенно ниже, что имеет диа­ гностическое значение.

Повышение и снижение артериального давления

Даже у здорового человека АД подвержено существенным ко­ лебаниям.

• Повышение АД констатируют при физической нагрузке, психи­ ческом стрессе, после приёма пищи, тонизирующих напитков (крепкий чай, кофе), алкоголя, а также при неумеренном куре­ нии, что необходимо учитывать при измерении АД.

• Наиболее низкое АД регистрируют утром, натощак, в период пребывания человека в постели сразу после сна. Такое АД на­ зывается основным, или базальным. Снижение АД наблюдают также на вдохе, обычно в пределах 10 мм рт.ст.

Источник

Adblock
detector