Меню

Введение допамина при низком давлении в условиях скорой помощи

Введение допамина при низком давлении в условиях скорой помощи

1. Вводят периферический внутривенный катетер большого диаметра (калибр 16 или более). Второй катетер может понадобиться в тяжелых случаях для вливания лекарств и дополнительных жидкостей.

Вливают ударную дозу 200 мл физраствора взрослым или 19 мл/кг детям и в течение 10 мин наблюдают за повышением кровяного давления. Детям с сильной гипотензией можно влить дозу 20 мл/кг. Если давление не нормализуется, ударную дозу вводят повторно, следя за признаками перегрузки организма жидкостью (например, хрипы, S3-ритм галопа, набухание шейных вен).

Для взрослых пациентов, не реагирующих на вливание 2 л физраствора и введение низкой дозы быстро действующих сосудосуживающих средств (например, дофамина и норадреналина), надо предусмотреть гемодинамический мониторинг.

2. Кардиомониторинг необходим при всех передозировках, особенно пациентам с гипотензией или аритмогенной интоксикацией (вызванной, например, сердечными гликозидами, бета-блокаторами, хинидином, хинином, верапамилом, теофиллином, такими ингибиторами холинэстеразы, как фосфорорганические или карбаматные пестициды; трициклическими антидепрессантами, углеводородами, хлоралгидратом, литием, фенотиазинами, мышьяком, фосфором).

3. У пациента с гипотензией снимают электрокардиограмму и определяют скорость сердечных сокращений, ритм, аритмии и возможное замедление проводимости (P—R > 0,2 с, QRS> 0,1 с или интервал Q-T на 50 % больше интервала R—R).

4. К. вспомогательным мерам при лечении гипотензии относится проба Тренделенбурга.

5. Пациентам, не реагирующим на ударные вливания жидкостей, проводят мониторинг центрального венозного давления и ежечасного диуреза. Пациенты с больным сердцем или тяжелой гипотензией часто нуждаются в более сложном гемодинамическом мониторинге (с катетеризацией легочной артерии и измерением внутриартериального давления).

Схема неотложной помощи при гипотензии

Дофамин для симптоматической терапии артериальной гипотензии при отравлении

Дофамин — очень часто применяющееся сосудосуживающее средство, которое в низких дозах поддерживает перфузию почек.

Механизм действия. Дофамин в зависимости от дозы действует как косвенный агонист адренорецепторов — а (сужение сосудов), b1 (тахикардия, повышенная сократимость миокарда) и b2 (расширение сосудов и бронхов), а также как прямой стимулятор дофаминовых рецепторов. При низких дозах преобладает дофаминергическая стимуляция, приводящая к расширению почечных и брыжеечных сосудов.

Средние дозы вызывают стимуляцию b1-рецепторов (усиление сократимости, небольшое ускорение пульса). Высокие дозы ведут прежде всего к а-стимуляции, что выражается в системном сосудосуживающем эффекте, захватывающем и почки.

Побочные эффекты. К возможным отрицательным последствиям применения дофамина относятся тошнота, рвота, тахикардии и, у особо чувствительных пациентов, стенокардия и гангрена.

Предостережения. При передозировке а-блокаторов (например, фенотиазинов), некомпенсируемая b-стимуляция способна обострить гипотензию. Кроме того, средства, ингибирующие b-гидроксилазу дофамина (например, дисульфирам, сероуглерод), препятствуют превращению дофамина в норадреналин. Ингибиторы моноаминоксидазы потенцируют действие дофамина, поэтому его дозировку в соответствующих ситуациях надо снижать в 10 раз.

Щелочные растворы (например, бикарбоната натрия) инактивируют дофамин и не должны вводиться вместе с ним внутривенно через тот же катетер.

Доза дофамина при гипотензии — низком артериальном давлении

Разводят 1 ампулу (200 мг) в 250 мл 5 % водного раствора декстрозы (Д5В), получая раствор с концентрацией 800 мкг/мл. Низкая доза соответствует 1—5, средняя — 5—15, а высокая — 15—30 мкг/кг в минуту. Вводят препарат для поддержания систолического кровяного давления на уровне 90—100 мм рт.ст., используя минимальную действующую дозу.

Давление измеряют каждые 15 мин. При вливании дофамина через микрокапельницу умножают массу пациента (в килограммах) на 15 и добавляют соответствующее этой величине количество миллиграммов дофаминов к 250 мл раствора Д5В. Показание на шкале микрокапельницы соответствует скорости вливания (например, 5 означает 5 мкг/кг в минуту).

Норадреналин для симптоматической терапии артериальной гипотензии при отравлении

Норадреналин — природный катехоламин с мощным действием на а- и b1-рецепторы, вызывающий сужение периферических сосудов и усиление сердечной сократимости.

Доза норадреналина при гипотензии — низком артериальном давлении

Разводят 2 ампулы (8 мг) в 500 мл 5 % раствора декстрозы (Д5В), получая концентрацию 16 мкг/мл. Начинают с 0,5—1 мл/мин и вливают до клинической реакции. Высокие дозы вызывают сильное сужение сосудов, что может привести к «нормальному» кровяному давлению, но снижению тканевой перфузии.

Низкие дозы (0,25— 0,5 мл/мин) можно использовать вместе со средними дозами дофамина при стойкой гипотензии, однако для оценки эффективности действия в данном случае рекомендуется инвазивный гемодинамический мониторинг (катетеризация легочной артерии и измерение внутриартериального давления). Норадреналин — предпочтительное сосудосуживающее средство при отравлениях, связанных с а-блокадой (например, фенотиазинами, трициклическими антидепрессантами) и ангибированием b-гидроксилазы (например, дисульфирамом).

Предостережения. Необходимы непрерывный кардиомониторинг и измерение кровяного давления каждые 5 мин до выявления четких тенденций в изменении состояния. Для точного определения давления в связи с сильным сужением сосудов может потребоваться его внутриартериальный мониторинг. Избыточное введение норадреналина чревато чрезмерным повышением кровяного давления.

Гиповолемический шок у пациента с отравлением

Пациент с гастроэнтеритом обычно страдает от рассстройств, связанных с обезвоживанием или гиповолемическим шоком. Лицам в этом состоянии показана интенсивная гидратация с использованием либо изотонического физраствора, либо рингеровского раствора лактата.

После определения исходного сывороточного уровня калия может потребоваться введение его хлорида. Одновременно пациент должен получать поддерживающие жидкости. После введения их первой ударной дозы проводят повторную оценку состояния; по показаниям вливают дополнительное количество. Следят за жизненно важными постуральными показателями.

Читайте также:  Как определить артериальное давление верхнее и нижнее

Когда пациент выведен из шока, половина общего дефицита жидкости должна быть восполнена в течение первых 8 ч. Вторую половину вливают в течение следующих 16 ч.

Источник

Допамин «Польфа» — клиническое применение

Кафедра и Институт экспериментальной и клинической фармакологии Медицинской академии в Варшаве Зав.: проф. д-р мед. наук А. Члонковски.

Дофамин является натуральным катехоламином, синтезируемым в адренергических нервных окончаниях как биологический прекурсор норадреналина.

Биосинтез катехоламинов в адренергических нейронах: Фелилаланин — гидроксилаза — Тирозин — гидроксилаза — ДОФА (диоксифенилаланин) — декарбоксилаза ароматический L-аминокислот — Дофамин — бета-гидроксилаза дофамина — Норадреналин — N-метилтрансфераза фенилэтаноламина — Адреналин.

Так же как адреналин и норадреналин, дофамин принадлежит к препаратам прессорного действия (повышающего давление крови). Действие дофамина на кровеносную систему проявляется в течение 5 минут с момента начала внутривенного вливания и удерживается около 10 минут, поскольку дофамин быстро метаболизируется в организме. 75% введенной дозы дофамина в почках, печени и сыворотке крови превращается посредством моноаминооксидазы (МАО) и катехоло-0-метилотрансферазы (КОМТ) в неактивную томованилиновую кислоту, а остальные 25% дозы превращаются в области адренергических окончаний симпатической системы в норадреналин.

Дофамин проявляет некоторые характерные качества, отличающиеся от проявляемых другими катехоламинами. Сложное влияние дофамина на кровеносную систему переносится посредством адренергических и дофаминергических рецепторов. С другой стороны, эффект зависит от примененной дозы из-за различной степени сходства с возбуждаемыми рецепторами. Вводимый в небольших дозах (до 3 мкг/кг м. т./мин) приводит в действие постсинаптические дофаминергические рецепторы DA1, расширяющие почечные и висцеральные сосуды, а также дофаминергические DA2, тормозящие высвобождение норадреналина из зернистостей нервных симпатических окончаний. Повышается почечный проток и диурез. Более сильные дозы (3 — 10 мкг/кг м. т./мин) вызывают повышение сократимости сердечной мышцы, частоты сокращений и минутного объема посредством приведения в действие адренергических рецепторов.

Дальнейшие повышение дозы (свыше 10 мкг/кг м. т./мин) приводит к активации альфа-1- и альфа-2-адренергических (постсинаптических) рецепторов клеток гладких мышц кровеносных сосудов, вызывающих их сокращение, а также адренергических рецепторов в области симпатических (пресинаптических) нервных окончаний, тормозящих выделение норадреналина. Значительно возрастают периферическое сопротивление и артериальное давление. Прогрессирует повышение частоты сердечных сокращений. Почечный проток может понижаться. И так, дофамин отличается от упомянутых выше катехоламин действием, расширяющим почечные сосуды, а в результате усилением диуреза и выделением ионов натрия с мочой. Дофамин действует на гломерулярную фильтрацию и тормозит обратное канальцевое всасывание ионов натрия. Отсюда вытекает его лечебное применение в состояниях гипотонии и шоков различной этиологии с сопутствующей олигурией или анурией.

В клиническом применении дофамин занимает среднее место между норадреналином и изопропилнорадреналином. Его влияние на гемодинамику используется также в лечении острых форм сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения. Его особенное качество, определяющее значение в терапии, это именно действие, оказываемое специфическими дофаминергическими рецепторами. Более сильное по сравнению с бета-адреномиметиками расширение почечных сосудов, вызванное возбуждением дофаминергического рецептора, обусловливает более легкую активацию диуреза в состоянии шока и снижает угрозу повреждения почек.

Отсюда рекомендацией для применения дофамина являются гипотензивные состояния, а также различные формы шоков, которые не реагируют на применяемые средства, повышающие объем циркулирующей крови, а в особенности формы шоков, осложненных олигурией или анурией. Следует помнить, что после превышения дозы 10 мкг/кг м. т./мин доминирует прессорное влияние дофамина, вызывающее повышение артериального и венозного давления, и почечный проток может понизиться.

Дофаминергические — ДА Почечные, мозговые и мезентериальные сосуды Расширение Адренергические бета-2 Сосуды скелетных и висцеральных мышц Расширение Альфа-1 Сосуды кожи Сокращение Бета-1 Сердечная мышца Повышение сокращаемости и частоты сокращений

Также при лечении шоков сердечной этиологии, где основой является недостаточность сердца как насоса, дофамин является препаратом основного значения. Кроме того, дофамин применяется в лечении сердечной недостаточности, резистентной к сердечным гликозидам или другим препаратам, поскольку дофамин принадлежит к так называемым „недигитальным» препаратам непосредственного инотропно положительного действия на сердечную мышцу. Следует однако помнить, что механизм действия дофамина принципиально отличается от механизма сердечных гликозидов, поскольку дофамин действует инотропно положительно посредством повышения непосредственных энергетических затрат, что при сердечной недостаточности может привести к исчерпанию энергетических резервов и внезапному ухудшению состояния больного. Поэтому инотропно положительное действие дофамина используется лишь кратковременно и в исключительных ситуациях. Дофамин повышает частоту и силу сердечных сокращений.

Оказывает также положительное батмотропное действие, которое является причиной проявления аритмии сердца. Сердечное действие дофамина является результатом непо-средтственного возбуждения рецепторов бета-1, а также посредственного их возбуждения в результате выделения дофамином норадреналина из адренергических окончаний в сердце. Исключительно внутривенное применение ограничивает возможность использовать дофамин при затяжной сердечной недостаточности. С другой стороны, влияние дофамина на кровеносную систему затихает очень быстро после прекращения внутривенного вливания (в течение нескольких минут), что гарантирует безопасность такой терапии.

Многочисленные наблюдения показывают, что постоянное введение больным с сердечной недостаточностью катехоламинов, вызывает при кратковременном лечении положительную нормализацию сокращаемости и функции выброса сердца, однако такое действие весьма быстро исчерпывается. Реакция кровеносной системы исчезает постепенно, даже до границ нечувствительности. Эффективность дофамина снижается явно уже спустя несколько часов внутривенного вливания. Описываемое явление известно в патофизиологии адренергической регуляции. Под влиянием повышенных концентраций катехоламинов, что является частым явлением при сердечной недостаточности, проявляется разъединение рецепторов с аденилциклазой, а также снижение их числа на поверхности клеточной мембраны мышечных волокон сердца. Применение катехоламинов вызывает тот же эффект. Эффективность дофамина после нескольких часов применения существенно снижается, однако она может вернуть положительное воздействие сердечной мышцы с недостаточностью на гликозиды наперстянки.

Читайте также:  Регулятор давления воды для высотных домов

Прессорное воздействие дофамина у больных с усиленной сердечной недостаточностью является неблагоприятным. Повышение периферического сопротивления сосудов и давления вентрикулярного наплыва отягощают функцию выброса желудочков, возбуждаемых одновременно адренергическими рецепторами альфа-1 и бета-1. Проявляется тахикардия, повышенный расход кислорода и нарушения ритма сердца. Прессорным влияниям дофамина можно противодействовать, регулируя скорость вливания, а также одновременно применяя препараты, расширяющие сосуды, действующие непосредственно, например нитропруссид натрия или нитроглицерин. Следует также обратить внимание на возможность использования дофамина в лечении острой почечной недостаточности. Вводимый в дозах 1 — 5 мкг/кг м. т./мин дофамин улучшает проток через почки, а также диурез. Его эффективность существенно возрастает, когда этот препарат применяется совместно с фуросемидом. Повышая проток крови через почки, дофамин облегчает попадание фуросемида в место его воздействия в почках и тем самым дает возможность диуретического действия. При олигурии дофамин обладает синергическим действием с фуросемидом. Дофамин применяется в непрерывном внутривенном вливании. Лечение обычно начинается с дозы 0, 5 — 5 мкг/кг м. т./мин, повышая скорость вливания до момента получения желаемого гемодинамического и клинического эффекта.

Следует однако помнить, что по мере повышения дозы дофамина возрастает риск проявления его побочных действий, вытекающих из положительного батмотропного, а также прес-сорного влияния. К главным осложнениям лечения дофамином принадлежат: тахикардия, чувство пальпитации сердца, наджелудочковые нарушения ритма, преждевременные вентрикулярные возбуждения, дополнительные сокращения, приступы ишемической боли. Чтобы преодолеть эти осложнения, обычно достаточно понижение скорости вливания. Однако иногда необходимо полное прекращение применения препарата. После превышения дозы 20 мкг/кг м. т./мин возрастает угроза понижения почеченого протока и возможности нарушения функций почек. Независимо от величины дозы во время применения дофамина может появиться тошнота и рвота. К редким осложнениям лечения дофамином принадлежат: некроз в месте укола, а также гангрена ступни. Гангрена ступни может проявиться особенно у пациентов с существующими нарушениями периферического кровообращения, например с болезнью Рейно, диабетом, после отморожения. Поэтому у таких лиц следует избегать применения доз, превышающих 10 мкг/кг м. т/мин. Следует также соблюдать осторожность, вводя дофамин лицам с ишемической болезнью сердца, поскольку она может быть причиной проявления приступа стенокардической боли.

Особенно сильный эффект дофамина следует ожидать у пациентов, получающих одновременно ингибиторы МАО. В этом случае рекомендуется десятикратно снизить дозировку дофамина. Не следует однако вводить дофамин лицам с феохромоцитомой, аритмией с частотой биения сердца свыше 110/мин, а также в случае мерцания желудочков.

Обсуждение результатов клинических исследований препарата допамин «Польфа». Препарат допамин, изготовляемый Варшавским фармацевтическим заводом „Польфа» подвергался клинической оценке в 4-х медицинских центрах.

Препарат вводился пациентам с сердечной недостаточностью, а также с гипотонией различной этиологии. допамин применялся с целью нормализации минутного выброса сердца, а также для гарантирования правильного диуреза. Во всех случаях был получен ожидаемый гемодинамический эффект. Внимания заслуживает факт высокой эффективности препарата при одновременно хорошей его переносимости.

Побочные действия проявлялись редко и никогда не послужили причиной к прекращению применения препарата. Регистрируемые нарушения ритма затихали обычно после снижения скорости вливания. Результаты проведенных исследовании сопоставлены в таблицах 2, 3 и 4. Резюмируя, дофамин является симпатико-миметическим амином, который проявляет сложное, зависимое от дозы влияние на кровеносную систему. Препарат эффективен в состояниях, требующих улучшения минутного выброса сердца. Применяется в лечении гипотонии и тех форм шока, которые не реагируют на средства, повышающие объем циркулирующей крови. Дофамин представляется наиболее полезным у пациентов с олигурией, поскольку возбуждая специфические дофаминергические рецепторы, он усиливает диурез и выделение ионов натрия.

Проведенная клиническая оценка препарата допамин „Польфа» подтверждает профиль его фармакологического действия. Он особенно полезен в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии, где необходимость применения дофамина во внутривенных вливаниях становится его преимуществом, поскольку существует возможность контролирования продолжительности и силы воздействия препарата, ограничивая тем самым риск проявления побочных эффектов, особенно в виде аритмии.

Итак, препарат допамин „Польфа», соответствующим образом применяемый, является эффективным и безопасным лекарственным средством.

Количество пациентов 30 30 15 15 Возраст пациентов 21 — 73 года 13 — 74 года 20 — 65 лет 23 — 68 лет Время введения допамина 36, 6+ 21, 1 ч. 24 ч. 2 — 20 ч. 24ч. Применяемые дозы (мкг/кг м. т./мин.) 2 — 6 2 — 10 1 — 5 1 — 5 Определяемые параметры Артериальное давление крови, частота сердечных сокращений, периферическое венозное давление, часовой диурез, концентрация натрия в сыворотке крови и в моче Артериальное давление крови, частота сердечных сокращений, периферическое венозное давление, часовой диурез, концентрации натрия калия, хлоридов, мочевины и креатинина в сыворотке крови и в моче. ЭКГ, морфология кровы, уровень билирубина, креатинина, мочевины, калия и натрия в сыворотке крови, параметры кислот-но-щелочно-го баланса крови, периферическое венозное давление, давление в легочной артерии, минутный объем сердца, артериальное давление. ЭКГ, артериальное давление, минутный объем сердца, лейкоцитоз, уровень билирубина, креатинина, калия и натрия в крови, морфология крови, AspAt, AlAt, креативный орто-фосфат, LTH, щелочная фосфатаза.
Читайте также:  Как измерять давление если нет тонометра
Институт анестезиологии и интенсивной терапии Медицинской академии в Белостоке Инфаркт миокарда, травмы многих органов, послеоперационные состояния, черепно-мозговые травмы, септический шок, геморроический шок, воспаление поджелудочной железы, лопнувшая аневризма соединяющей передней артерии головного мозга. Нарушения ритма сердца (10%), внезапное повышение артериального давления (3, 3%), покраснение кожи всего тела (3, 3%), чувство жара (3, 3%) Клиника анестезиологии и интенсивной терапии Медицинской академии во Вроцлаве Недостаточность кровообращения и почек в анамнезе: внезапной остановки циркуляции крови, инфаркта, че-репного-мозговых травм, отравления гликолем, диабетической нефропатии, а также после хирургических операций. Внезапное повышение артериального давления крови (у 2 пациентов), тахикардия (у 2 пациентов), тошнота (у 1 пациента). Отделение общей реанимации НИИ им. Склифосовского в Москве Гипотония различной этиологии — мозговые травмы, заболевания сердечной мышцы. Преждевременные вентрикулярные сокращения (у 2-х пациентов), умеренное покраснение кожи (у всех пациентов). Клиника внутренних болезней Медицинской академии им. Сеченова в Москве Инфаркт сердца, нарушения мозгового кровообращения. Преждевременные сокращения (у 3 пациентов), рвота (у 1 пациента).
Институт анестезиологии и интенсивной терапии Медицинской академии в Белостоке 1. Препарат допамин „Польфа», применяемый в постоянном внутривенном вливании, вызывал повышение систолического, диастолического и среднего давления крови.

2. Частота работы сердца не изменяется существенным образом во время применения этого препарата.

3. Препарат допамин „Польфа» в исследуемых дозах проявлял сильное диуретическое и натриуретическое действие.

4. Наблюдаемые у 5 лиц побочные действия проходили или ослаблялись после понижения дозы.

5. Препарат допамин „Польфа» проявлял эффективное действие на сердечно-сосудистую систему, а также на функции почек, отмеченные побочные действия не меняют его терапевтической ценности.

Институт анестезиологии и интенсивной терапии Медицинской академии во Вроцлаве

1. Вливание препарата допамин „Польфа» дозой в 3, 01 мкг/кг м. т./мин вызывало статистически существенное повышение артериального давления крови (систолического и среднего), а также пульса. 2. Статистически существенное повышение часового диуреза наблюдалось во всех временных интервалах с оптимальным его повышением спустя 6 часов с момента введения допамина. 3. Отмеченные изменения средних показателей электролитов, мочевины, креатинина, а также осмолярности в сыворотке крови и в мочи не проявляли статистически существенных различий. 4. Статистически существенное повышение выброса сердца спустя 2 часа вливания допамина корелирует со статистически существенным повышением артериального давления крови и пульса в этом временном интервале. 5. Наблюдаемые изменения сопротивляемости системных сосудов и легочных сосудов были статистически несущественны. 6. Немногочисленные побочные действия свидетельствуют о хорошей толерантности препарата допамин „Польфа», а клинические наблюдения указывают на высокую эффективность исследуемого препарата.

Отделение общей реанимации НИИ им. Склифосовского 1. Препарат допамин „Польфа» легок в применении и проявляет сильное воздействие на центральную циркуляцию крови. 2. Препарат существенно увеличивал минутный объем сердца (на 50% по отношению к исходной величине), объем сердечного выброса (на 30%), а также артериальное давление крови. 3. Наблюдалось понижение глубины спячки и повышение выделения мочи у больных, лечимых допамином. 4. Применение во внутривенном вливании позволяет достичь клинический эффект посредством регуляции скорости вливания. 5. При клиническом исследовании препарата токсического воздействия не обнаружено. Наблюдаемые нарушения ритма сердца возникали у больных с пониженными компенсационными возможностями сердечной мышцы и быстро проходили. 6. На основании проведенных клинических исследований препарата допамин „Польфа» рекомендуется применение в отделениях реанимации и интенсивной терапии у больных с пониженным минутным объемом сердца, а также несоответствующим протоком периферической крови. 7. Наиболее рациональный способ применения — постоянное внутривенное вливание. Клинина внутренних болезней Медицинской академии им. Сеченова в Москве

1. Результаты клинических исследований препарата допамин „Польфа» свидетельствуют о достаточно высокой эффективности в случае применения в лечении гипотонии различной этиологии. 2. Эффективность препарата существенно не отличается от других известных аналогов.

Литература.

1. Bucher H. W., Kroiss G., Stuski: On the effect of dopamine on left and right ventricular hemodynamics. Schweiz Med. Wsch. 1972; 3: 55.

2. Constantin В., Racle J.P., Chausset R.: Dopamine and dobutamine as treatment of circulatory shock initially non cardiogenic. Therapie 1980; 35: 619 — 626.

3. Dasta J.F. Kirby M.G.: Pharmacology and therapeutic use of low-dose dopamine. Pharmacotherapy 1986; 6: 304 — 310.

4. Di Sesa V.J., Gold J.P., Shemin R.J.: Comparison of dopamine and dibutamine in patients requiring posoperative circulatory support. Clin. Cardiol. 1986; 9: 253 — 256.

5. Docci D.: Dopamine-furosemide in oli-guric acute renal failure. Nephron 1984; 36: 74.

Источник

Adblock
detector